Несмотря на то, что диагноз ИБС выставляется большинству пациентов обоих полов старше 40 лет, диагностические возможности врача определяются прежде всего правильной интерпретацией всевозможных клинических и отдельных параклинических (ЭКГ, коронарография, в ряде случаев, эхокардиография) данных. Именно поэтому рассмотрение форм ИБС с морфо-клинических позиций может оказать помощь врачу любой специальности.
Внезапная коронарная смерть – смерть, наступившая мгновенно или в первые 6 часов от начала болевого приступа в присутствии свидетелей. Как правило, на аутопсии не находят изменений сердечной мышцы, встречающихся при других формах ИБС (за исключением атеросклероза коронарных артерий). Наиболее часто при гистологическом исследовании секционного материала обнаруживается фрагментация миокарда, являющаяся морфологическим маркером фибрилляции желудочков сердца. Таким образом, можно думать, что внезапная коронарная смерть в большинстве случаев развивается в результате электрической нестабильности миокарда, обусловленной гипоксией сердечной мышцы.
Стенокардия ("грудная жаба") - клинический болевой синдром, обусловленный несоответствием метаболических потребностей миокарда возможностям его кровоснабжения, как правило, купирующийся приемом нитроглицерина. Чаще всего ангинальный приступ связан с снижением коронарного кровотока вследствие атеросклероза или спазма данных артерий. Реже его причиной являются воспалительные сужения устьев венечных артерий (сифилитический аортит, узелковый периартериит, аортоартериит и тогда это уже не ИБС); аортальная недостаточность с низким диастолическим артериальным давлением; изменения свойств крови при анемии, полицитемии, гипергликемии; уменьшение сердечного выброса при пороках сердца (митральный стеноз), тахикардии. Морфологическим субстратом стенокардии при истинной ИБС по сути являются атеросклероз коронарных артерий и мелкоочаговый диффузный атеросклеротический кардиосклероз, развивающийся и прогрессирующий в условиях гипоксии и частых приступов ишемии сердечной мышцы На примере данной формы ИБС хорошо прослеживается взаимосвязь клинических проявлений не только с местными изменениями в коронарных артериях, но и с общими патогенетическими механизмами. Так, во время приступа кроме сжимающей или давящей, иногда жгучей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку, эпигастрий, шею, нередко возникают рефлекторное торможение мышц конечностей и грудной клетки, спазм полых органов, сопровождающиеся вынужденным фиксированным положением, резкой слабостью, обильным мочеиспусканием после приступа, позывами на дефекацию и изменением уровня глюкозы в крови.
Для клинициста наиболее важное значение имеет разделение стенокардии на впервые возникшую, стабильную, прогрессирующую и вариантную, а также учет степени (характера) стеноза коронарных артерий.
Впервые возникшая стенокардия длится до 1 месяца. У лиц молодого возраста, как правило, не имеется выраженных изменений коронарных артерий в виде локального стенозирования, клиника опосредована так называемым "динамическим" стенозом практически неизмененных или неизмененных сосудов с явлениями временной ишемии сердечной мышцы вследствие кратковременной неадекватной вазодилятации при физической нагрузке или изменения свойств крови (например, преходящая агрегация тромбоцитов). У лиц среднего и пожилого возраста впервые возникшая стенокардия обычно является переходным этапом к стабильной стенокардии, длящейся более 1 месяца и характеризующейся стереотипной реакцией больного на одну и ту же нагрузку.
Развитие грудной жабы в этом возрасте в большинстве случаев связано уже не с "динамическим", а с фиксированным атеросклеротическим сужением просвета сосуда более чем на 75% просвета. Усугубление течения атеросклеротического процесса в фазе прогрессирующего липосклероза и атероматоза влечет развитие нестабильной стенокардии (внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности болевых приступов в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала привычную боль), являющейся нередко предвестником развития инфаркта миокарда.
Интерес представляет так называемая вариантная форма (покоя, стенокардия Принцметала). При коронарографии или на секции у половины больных определяются интактные или малоизмененные артерии. Скорее всего ангинальные приступы индивидуального характера в одно и то же время суток (стенокардия Принцметала) или в покое, или при обычных для пациента нагрузках (стенокардия покоя) чаще связаны с преходящим "динамическим" стенозом коронарных артерий.
Инфаркт миокарда - самое тяжелое проявление, относящееся к так называемой острой ишемической болезни сердца. Инфаркты миокарда (ИМ) в зависимости от распространенности различают мелкоочаговые и крупноочаговые. В патоморфологии отдельно выделяется понятие трансмурального ИМ, когда некроз распространяется на все слои стенки сердца, в клинике этот вид ИМ отождествляется с крупноочаговым. Клинически выделяют два периода в течении ИМ: первые 10 суток - острый, далее - подострый. Подобное деление оправдано с разных позиций, ибо полный "цикл" морфологических изменений от собственно некроза до рубцевания занимает около 2 месяцев, однако в любой день подострого периода возможно развитие еще одного ИМ (так называемого рецидивирующего). Общеизвестно, что ИМ практически всегда локализуется в левом желудочке в бассейне наиболее "функционально отягощенной" передней нисходящей ветви левой коронарной артерии (в основном это передняя стенка левого желудочка,верхушка сердца). Размеры и локализация ИМ определяются:
- типом кровоснабжения сердца (левый, правый);
- степенью и местом стенозирования коронарной артерии атеросклеротической бляшкой (закрытия тромбом, эмболом);
- возможностями коллатерального кровотока;
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.