Хотя и редко, но при использовании субарахноидально/эпидурально вводимых опиоидов существует риск угнетения дыхания. Показано, что после эпидурального введения 0,05 мг/кг морфина дыхательный ответ на СО2 снижен в течение 22 ч. После субарахноидального введения морфина (0,02 мг/кг) детям в возрасте от 3 мес. до 15 лет значительное угнетение дыхательного ответа на СО2 сохраняется до 18 ч. Более выраженное угнетение дыхания коррелирует с более высоким содержанием морфина в СМЖ (2,863±542 нг/мл), которое наблюдается через 6 ч после введения. Несмотря на снижение содержания морфина, угнетение дыхания сохраняется 12–18 ч.
Это подтверждает клинические наблюдения, что угнетение дыхания после эпидурального или субарахноидального введения морфина обычно развивается в течение первых 6 ч, но сохраняется до 18 ч.
В клинической практике угнетение дыхания наиболее часто наблюдается тогда, когда в дополнение к субарахноидально вводимым опиоидам используют внутривенное или внутримышечное введение наркотиков. Риск угнетения дыхания будет сведен к минимуму, если применять самые маленькие дозы дополнительных наркотиков или эпидуральное введение короткодействующих, более липидорастворимых средств (фентанил, суфентанил), которые вызывают более сегментарную анальгезию, с небольшим ростральным распространением.
С другой стороны, из-за своей более короткой длительности действия фентанил и суфентанил вводятся с помощью непрерывной эпидуральной инфузии самостоятельно или в комбинации с очень растворимыми концентрациями (1/16%, [0,0625 мг/мл] или 0,1% [1,0 мг/мл]) бупивакаина или лидокаина (1–5 мг/мл). Обычно эпидуральный раствор содержит 1–5 мкг/мл фентанила с или без бупивакаина или лидокаина и вводится со скоростью 0,5–1,0 мкг/кг/ч. Это обеспечивает эффективную анальгезию при послеоперационной и хронической раковой боли. Из опыта автора, дозы фентанила, превышающие 0,75–1,0 мкг/кг/ч, неизбежно вызывают зуд.
Необходима регулярная система мониторинга дыхательной депрессии. Клиническими признаками, свидетельствующими об угрозе угнетения дыхания, являются сонливость, маленький зрачок, небольшой дыхательный объем. Автор также настаивает на использовании мониторинга сатурации оксигемоглобина ("пульсоксиметрия"), особенно в первые 24 ч терапии.
Из-за того, что фентанил является чрезвычайно липофильным, он может адсорбироваться через биологические мембраны, включая кожу. Его можно безболезненно применять с помощью новых не внутривенных способов введения лекарственных средств, таких как трансмукозное (через слизистую носовой и ротовой полости). Для хронического введения многих средств, включая скополамин, клонидин и нитроглицерин, часто используется чрескожный способ. Избирательные полупроницаемые мембраны с резервуаром для лекарственного средства позволяют медленно и непрерывно вводить препарат через кожу. Трансдермальное введение фентанила противопоказано при ведении острой боли и применяется только у больных с хронической болью (например при раке) или у пациентов с зависимостью. Фентанил абсорбируется из подкожной жировой клетчатки в течение почти 24 ч после удаления трансдермальной системы.
С другой стороны, при острой боли у детей очень эффективен трансмукозный способ введения фентанила. Лекарственная форма — леденец Fentanyl Oralet; когда ребенок сосет конфету, фентанил проникает через буккальную слизистую и быстро (через 10–20 мин) — в системную циркуляцию. Если наблюдается выраженная седация, фентанил удаляется изо рта ребенка с помощью аппликатора. Fentanyl Oralet одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA) для применения у детей для премедикации до операции и при проведении процедур, связанных с болью (поясничная пункция, пункция костного мозга и т.д.). При введении таким способом фентанил используется в дозах 10–15 мкг/кг. Эффект 0–15 мкг/кг развивается в течение 20 мин, продолжительность действия — 2 ч. Примерно 25–33% от вводимой дозы адсорбируется. Таким образом, при введении фентанила в дозах 10–15 мкг/кг уровень в крови эквивалентен таковому при внутривенном введении 3–5 мкг/кг препарата.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.