При боли ниже пупка начальная стартовая инфузия — 0,2 мл/кг/ч (0,2 мг/кг/ч бупивакаина и 0,4–0,5 мкг/кг/ч фентанила, 2 мкг/кг/ч гидроморфона или морфина 6 мкг/кг/ч); при боли выше пупка начальная стартовая эпидуральная инфузия — 0,3 мл/кг/ч (0,3 мг/кг/ч бупивакаина и 0,6–0,75 мкг/кг/ч фентанила, 3 мкг/кг/ч гидроморфона или морфина 9 мкг/кг/ч). Максимальная доза: 14–16 мл/ч.
Если бупивакаин для эпидуральной АКП вводится детям старшего возраста, автор использует раствор, который содержит 1,0 мг/мл бупивакаина и 2,0–2,5 мкг/мл фентанила, 10 мкг/мл гидроморфона или 20–30 мкг/мл морфина. Основной раствор вводится в дозе, которая обеспечивает 0,2 мг/кг/ч бупивакаина и 0,4–0,5 мкг/кг/ч фентанила, 2,0 мкг/кг/ч гидроморфона или 4–6 мкг/кг/ч морфина. Половина начальной дозы дается как болюс (0,1 мг/кг/болюс бупивакаина и 0,2–0,25 мкг/кг/болюс фентанила, 1,0 мкг/кг/болюс гидроморфона, или 2–3 мкг/кг/болюс морфина) с периодом между введениями 15 мин. Максимально — 2 болюса в час. Это будет обеспечивать максимум 0,4 мг/кг/ч бупивакаина и 0,8–1,0 мкг/кг/ч фентанила, 4,0 мкг/кг/ч гидроморфона или 8–12 мкг/кг/ч морфина.
Токсические влияния на сердечно-сосудистую систему, обусловленные бупивакаином, — наиболее вероятное осложнение как при остром (интермиттирующем), так и при постоянном введении. Бупивакаин вызывает появление рефрактерных желудочковых аритмий. Новорожденные могут быть подвержены повышенному риску токсических влияний. Во-первых, у младенцев в возрасте меньше 3 мес. снижен печеночный кровоток и не сформированы метаболические пути. Таким образом, большая фракция амидных местных анестетиков не метаболизируется и остается активной в плазме. Во-вторых, у новорожденных отмечается более низкое содержание альбумина и α1-кислых протеинов, что ведет к повышению концентрации несвязанного лекарственного средства. Больший объем распределения в стационарном состоянии (steady state) у новорожденных может обеспечить некоторую клиническую защиту, благодаря снижению содержания лекарственного средства в плазме при болюсном введении.
Блокада быстрых Na+-каналов (механизм действия бупивакаина) имеет результатом как терапевтический, так и токсический эффекты. Из-за своего большего сродства к натриевым каналам он обладает более длительным, чем лидокаин, действием как на мембраны нервных клеток, так и на проводящую систему сердца. Кроме того, бупивакаин диссоциирует от натриевых каналов сердца медленнее, чем лидокаин, что ухудшает сердечную проводимость. Замедление потенциала действия в волокнах Пуркинье ведет к удлинению комплекса QRS и интервала QT, это повышает вероятность аритмогенного эффекта (re-entry), развития вентрикулярных или суправентрикулярных аритмий с аберрантной проводимостью ("широкий комплекс").
Недавно было сообщение о первом успешном использовании фенитоина для лечения аритмии, вызванной бупивакаином. В литературе обсуждаются и другие способы, имеющие сомнительный успех (бретилий, продленная сердечно-легочная реанимация, даже экстракорпоральная оксигенация и вспомогательное кровообращение). В настоящее время автор обзора для постоянных инфузий местных анестетиков и/или для "top up" дозы у новорожденных и младенцев в операционной предпочитает использовать лидокаин из-за его меньшей по сравнению с бупивакаином кардиотоксичности.
Лидокаин достаточно просто можно вводить эпидурально путем непрерывной инфузии. У новорожденных автор использует лидокаин в концентрации 1,0 мг/мл со скоростью 1,0 мг/кг/ч. Содержание в крови (50 мкл) измеряют каждые 12 ч и титрируют с понижением, если уровень лидокаина в крови превышает 4 мг/л. Автор обнаружил, что у детей старше 2 мес. лидокаин, вводимый в дозах 1,5 мг/кг/ч (концентрации лидокаина 3–5 мг/мл), безопасен и эффективен. При этих дозах более чем у 95% пациентов уровень содержания лидокаина в плазме ниже 5,0 мг/л. Однако есть больные (приблизительно 2–5%), у которых даже при таких дозах содержание в крови достигает токсического уровня. Следовательно, необходимо быть бдительными. Автор обычно измеряет содержание лидокаина один раз в день у всех больных, получающих эпидуральные инфузии лидокаина (у новорожденных содержание лидокаина измеряется два раза в день из-за повышенного риска и относительно плохой способности метаболизировать лекарственное средство).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.