Служба боли в педиатрии: лечение острой боли у детей. Мультидисциплинарный подход к лечению боли, страница 26

Острый ДВС-синдром дебютирует с гиперкоагуляционной фазы. При адекватном и интенсивном лечении (купирование шока, эффективная антибиотикотерапия и т.д.) процесс может ограничиться только фазой гиперкоагуляции. Однако при массивной активации системы гемостаза, относительной недостаточности продукции потребляемых факторов свертывания и тромбоцитов быстро формирующиеся микротромбы на фоне активации системы фибринолиза стремительно переводят фазу гиперкоагуляции в фазу гипокоагуляции. При этом суть процесса ДВС не меняется, смысл терапевтических мероприятий остается прежним — остановить диссеминированное микротромбирование крови, но клиническая ситуация принципиально отлична, т.к. процесс микротромбирования уже мало зависим от причины, вызвавшей его.

Фазу гиперкоагуляции не всегда удается установить клинически. Например, при септическом ДВС-синдроме она продолжительна и сравнительно редко заканчивается переходом в гипокоагуляцию и развернутый геморрагический синдром; это связано с высокой концентрацией при сепсисе ингибиторов фибринолиза, что приводит к депрессии плазминовой активности; в результате образование тромбина превосходит продукцию плазмина.

Другая картина наблюдается при акушерском ДВС-синдроме, когда дебютирует гипокоагуляционный синдром в силу стремительного поступления в кровоток родильницы огромного количества тканевого тромбопластина. Фаза гиперкоагуляции из-за резкой активации фибринолиза оказывается краткосрочной (от нескольких минут до часов), часто не фиксируется, и терапия начинается уже при развернутом геморрагическом синдроме. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома всегда носит острый характер в отличие от гиперкоагуляционной, которая может быть и острой, и хронической.

Терапия ДВС-синдрома требует контроля не только специфических показателей собственно системы гемостаза, но и важнейших параметров других органов и систем.

Следует мониторировать:

1.  Температуру тела

2.  Почасовой диурез

3.  Оксигенацию артериальной крови (РаО₂)

4.  Насыщение гемоглобина кислородом (сатурацию — SaO₂)

5.  Уровень мочевины

6.  Уровень креатинина

7.  Уровень электролитов

8.  Количество клеток крови, особенно тромбоцитов и эритроцитов

К общим лечебным мероприятиям (неспецифическим) относятся:

·  Антибиотикотерапия инфекции

·  Санация (вскрытие, удаление и дренирование) хирургических очагов инфекции

·  Иммобилизация переломов

·  Трансфузионная терапия гиповолемии

·  Оксигенотерапия гипоксии

·  Ограничение переливания эритроцитов при наличии анемии только витальными показаниями

·  Назначение инотропной поддержки после волемической инфузионной терапии при продолжающейся критической гипотонии — систолическое АД <80 мм рт.ст.

К специфическим лечебным мероприятиям в терапии ДВС-синдрома относятся:

·  Назначение гепарина

·  Переливание СЗП как оптимального источника плазменных факторов свертывания или применение атенатива — препарата, избирательно повышающего уровень АТ III при его дефиците у больного

Гепарин в терапии и профилактике ДВС-синдрома применяется только при доказанной гиперкоагуляции, под лабораторным контролем, желательно — в виде постоянной инфузии круглосуточно с помощью внутривенного дозатора со скоростью 500–1500 ЕД/ч. При наличии кровоточивости вследствие ДВС от применения гепарина лучше воздержаться, т.к. даже малые его дозы ведут к углублению тромбоцитопении, повышению потребления АТ III и усилению кровоточивости.

Назначая переливания СЗП, следует исходить из того, что в 1 мл СЗП содержится 1 ЕД АТ III — главного антикоагулянта плазмы, чей уровень определяет тяжесть ДВС-синдрома и является критерием адекватности терапии. Следовательно, переливание СЗП должно быть объемным (в острых случаях ДВС-синдрома — не менее 1,5–2,0 л на трансфузию в течение 1–1,5 ч), нередко повторным (через 6–8 ч). Критерием адекватности выбранной дозы являются повышение уровня фибриногена и АТ III, нормализация АЧТВ.