Служба боли в педиатрии: лечение острой боли у детей. Мультидисциплинарный подход к лечению боли, страница 37

Клиническое доказательство различного ответа на противовоспалительные средства. Системная иммунная активация в течение сепсиса может содействовать очистке от микробных агентов, однако генерализованное воспаление также способствует патогенезу септического шока. Многие клинические исследования по использованию антицитокиновых и других противовоспалительных препаратов у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком основывались на гипотезе, что системный воспалительный ответ оказывает повреждающее действие при сепсисе и что блокада медиаторов сепсиса могла бы увеличивать выживаемость. При этом предполагалось, что разрыв воспалительного ответа хозяина не усугубляет лежащую в основе инфекцию. Центральная гипотеза, на которой базировалась противовоспалительная терапия при сепсисе, заключалась в том, что системный воспалительный ответ считался сходным при грамположительной и грамотрицательной флоре, а следовательно, можно было бы ожидать одинаковой эффективности противовоспалительных средств независимо от причинного микроба. Однако эта гипотеза подтверждается не всегда. Наиболее показательно демонстрируют потенциально различные эффекты антицитокиновой терапии при сепсисе препараты, направленные против TNF — растворимый TNF-рецептор типа 2 (р75): при его применении у пациентов с ГПС результаты были неблагоприятными, чего не наблюдалось при ГОС. Таких различий не отмечено для растворимого TNF-рецептора типа 1 (р55), при применении которого отмечены положительные результаты и при ГПС, и при ГОС.

В целом, по результатам анализа множества исследований заключается, что противовоспалительные средства, очевидно, могут оказывать благоприятное влияние у пациентов с ГОС, в то время как при ГПС их эффект скорее отрицательный, за исключением приведенных данных по TNF.

Заключение

Стандартом лечения септического шока в настоящее время все еще остаются ранняя диагностика и устранение причины сепсиса, инфузионная терапия и вазопрессоры, поддержание функций органов и антимикробная терапия. Средства, вмешивающиеся в специфические молекулярные механизмы иммунопатогенеза сепсиса, остаются экспериментальными. Сложность взаимоотношений патогенного микроба и хозяина приводит к значительным индивидуальным вариациям ответа на иммуномодулирующие препараты. На эти различия влияет и природа возбудителя инфекции. Относительная важность провоспалительного цитокинового ответа в клиренсе микроорганизмов может различаться в зависимости от инфекционного фактора. Это изменяет соотношение риска и выгоды от применения противовоспалительных средств при лечении ГПС и ГОС. Иммуномедиаторные патофизиологические механизмы, лежащие в основе ГПС, и возможные корреляции между видом микроба и эффективностью антицитокиновой терапии требуют дальнейших исследований. США, Infectious Disease Division, Memorial Hospital of Rhode Island, RI 02860. E-mail: Steven_Opal@brown.edu. Библ. 88.