Поражение почек обусловлено либо глубокой гипотонией на фоне ДВС-синдрома, либо ошибочным из-за паники и суеты переливанием несовместимой по группе АВ0 или резусу эритроцитной массы. В этих случаях, как правило, необходимо проведение гемодиализа, но соответствующие службы отсутствуют в родильных домах. Высокая смертность, в частности, обусловлена поздним переводом родильницы в специализированное реанимационное отделение из-за явно переоцениваемой нетранспортабельности женщины. Современные реанимобили позволяют, особенно в городских условиях, пересмотреть критерии транспортабельности.
Итак, стандартные действия в лечении гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома требуют немедленного переливания СЗП в количестве не менее 1 л. Переливание синтетических коллоидных растворов, если переливается СЗП, большого смысла не имеет, нормоволемия достигается переливанием солевых растворов и растворов альбумина (5% или 10%). Если имеет место повышение центрального венозного давления (катетеризация центральной вены необходима), что ограничивает объем переливания СЗП, показано проведение плазмафереза в объеме 800–1000 мл при условии поддержания нормоволемии на всех этапах проведения процедуры.
Необходимо заметить, что ДВС — это процесс, динамически развивающийся, в результате которого плазменные факторы свертывания довольно быстро потребляются, а их продукция организмом существенно снижена. Именно поэтому нередко однократной трансфузии большого количества СЗП недостаточно и через 4–6 ч необходимо повторное переливание СЗП, объем которого будет зависеть от динамики показателей коагулограммы и стабильности клинической картины. Во всяком случае, рецидив гипокоагуляционной кровоточивости — прямое показание к повторному переливанию СЗП.
Нередко на этом этапе трансфузионной терапии острой кровопотери отмечается глубокая анемия. В подобной ситуации, обязательно после переливания СЗП и восстановления свертываемости крови, может понадобиться переливание эритроцитной массы. Обычное в этих случаях соотношение переливаемых эритроцитов и плазмы 1:4. Смертность родильниц, которым оказывали помощь сотрудники ГНЦ РАМН по описанным принципам, несмотря на позднее начало работы из-за запоздавшего вызова (12 ч!), составила 13,2%, что в 2–3 раза ниже средней по Москве. После купирования гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома женщина должна быть переведена в специализированное реанимационное отделение, располагающее гемодиализом.
Правильность подобной тактики подтверждает и анализ трансфузионной терапии массивной операционной кровопотери у 41 больного гемобластозами, подвергнутого спленэктомии в период с 1989 по 1998 г. В зависимости от объема кровопотери больные разделены на 2 группы. В 1-й группе (26 больных) кровопотеря составила от 1000 до 1500 мл (в среднем 24% исходного ОЦК). Во 2-й группе (15 больных) кровопотеря составила в среднем 66,4% ОЦК (от 1700 до 7500 мл). Объем возмещения в 1-й группе был существенно меньше, чем во 2-й, — 2585,8±675,5 и 5676,7±2160,8 мл соответственно (р<0,01). В обеих группах кровопотеря по объему была возмещена в равной степени: на 219,2% в 1-й группе и на 184,5% — во 2-й. У больных 1-й группы основной трансфузионной средой явились кристаллоиды (53,8±16%), коллоиды переливали 17 из 26 больных (11,7±6,5% объема), СЗП — 19 больным (19,9±12,6% объема). Эритроциты в этой группе переливали 20 больным из 26, и они составили лишь 14,6±7,8% объема возмещения. Во 2-й группе кристаллоиды, коллоиды и СЗП переливали всем больным, их объем составил 39,9±10,6, 16,9±13,9 и 27,7±9,3% соответственно. Эритроциты были перелиты 14 из 15 больных, и они составили всего 15,5±7,2% объема возмещения. Ни у одного из этих больных не наблюдалось развития синдрома массивных трансфузий, послеоперационный период протекал без осложнений.
В качестве иллюстрации современной трансфузиологической тактики восполнения массивной острой кровопотери и терапии ДВС-синдрома приводится клиническое наблюдение.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.