Представлен обзор англоязычной литературы из MEDLINE за последние 30 лет (с 1966 по 1997 гг., всего 198 статей) по лабораторным и клиническим исследованиям, анализирующим микробные аспекты сепсиса и иммунологический ответ на системную инфекцию. Работа выполнена с целью определения основных различий между грамположительным и грамотрицательным сепсисом (соответственно ГПС и ГОС) и оценки влияния этих различий на существующие и будущие методы лечения. Использовались следующие ключевые слова: ГПС; иммунопатогенез сепсиса и септического шока; иммунный ответ на бактериальный сепсис, патогенез ГОС и ГПС.
В настоящее время частота сепсиса как причины смертности среди населения США увеличивается, составляя £250 тыс. случаев в год. Сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии всего мира. Летальность от септического шока остается высокой, 35–45%, несмотря на большие достижения в поддержании жизни больных в критическом состоянии.
Основная гипотеза патогенеза септического шока заключается в следующем: медиаторы микробного происхождения (такие как бактериальный эндотоксин) и другие компоненты клеточной стенки (например липотеихоевая кислота) вызывают неконтролируемый выброс провоспалительных медиаторов, которые приводят к сердечно-сосудистой недостаточности и смерти. Эта широко распространенная гипотеза делает обоснованным использование в лечении сепсиса различных противовоспалительных средств.
Такой традиционный взгляд на молекулярные механизмы септического шока базируется на анализе обширных исследований по патогенезу эндотоксинового шока. Эндотоксин — макромолекула, общая для мембран всех клинически значимых аэробных грамотрицательных бактерий, является основной причиной шока при грамотрицательной инфекции.
В настоящее время отмечается увеличение частоты ГПС, смертность при котором высока и может превосходить таковую при ГОС. При изучении патогенетических механизмов предположили, что патогенез ГПС сходен с механизмом эндотоксинового шока, который вызывают грамотрицательные бактерии, однако в дальнейшем было показано, что патогенетические пути, лежащие в основе ГПС, отличаются от шока, индуцированного эндотоксином. Таким образом, взаимодействия между иммунной системой хозяина и грамположительными организмами значительно отличаются от ответа на грамотрицательные патогены. Необходимо определить, влияют ли эти фундаментальные различия на эффективность противовоспалительных средств при сепсисе.
Предпосылки для наблюдаемого в последние годы повышения частоты ГПС:
а) эмпирическая антимикробная терапия, направленная преимущественно против грамотрицательных микробов, способствует отбору резистентных грамположительных возбудителей;
б) длительное использование внутрисосудистых катетеров;
в) широкое использование инородных имплантатов (клапаны, сосуды и др.);
г) зменяющаяся эпидемиология определенных грамположительных патогенов (стрептококки группы А, энтерококки);
д) распространенная антибиотикорезистентность среди грамположительных организмов (резистентные к метициллину Staphylococcus aureus, к пенициллину — Streptococcus pneumoniae, к ванкомицину — Enterococcus faecium).
Использование противовоспалительных средств при сепсисе имеет определенное соотношение риска и выгоды от их применения. Риск при их использовании связан с тем, что для эффективного клиренса бактериальных патогенов необходима сохранность иммунного ответа хозяина, тогда как антицитокиновые препараты нарушают иммунные механизмы. Риск может быть выше при ГПС, чем при ГОС. Это предположение подтверждается некоторыми исследованиями на животных, в которых получена тенденция к улучшению клинической картины при использовании антицитокиновых препаратов при ГОС и отсутствие улучшения или даже ухудшение — при ГПС. Молекулярная основа этих различий все еще недостаточно понятна.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.