Медицина \ Терапевтическая стоматология

Медицинские карты стоматологического больного № 58-77 для подготовки к экзамену по стоматологии (Хронический апикальный периодонтит зуба. Одонтогенная подкожная мигрирующая гранулема), страница 21

  1. Внимательно прочтите все записи в «Медицинской карте»
  2. Вернитесь к жалобам и развитию настоящего заболевания
  3. Подробно рассмотрите рисунок №1
  4. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием данных объективного исследования, внешнего осмотра
  5. Жалобы, развитие настоящего заболевания указывает на хроническое течение патологического процесса
  6. Обратите внимание, что язве на красной кайме губы длительное время предшествовал патологический процесс, который периодически рецидивировал
  7. Обратите внимание, что больной работает на открытом воздухе, постоянно нижняя губа подвергается метрологическим воздействиям
  8. Очень важно учесть, что при пальпации, ультразвуковом сканировании шеи определяется увеличенный лимфатический узел в правой подчелюстной области
  9. Припомним, какие заболевания могут развиваться на красной кайме губ
  10. Длительное предшествующее течение патологического процесса свидетельствует о наличии предракового заболевания, вспомним классификацию предраковых заболеваний красной каймы губ, предложенную А.Л.Машкиллейсоном (1970).
  11. Судя по развитию патологического процесса у больного имела место до образования язвы наличие одной из форм облигатного предрака, который характеризуется высокой частотой озлокачествления: бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный прекарцинозный хейлит Манганотти.
  12. Важно обратить внимание  на развитие настоящего заболевания и характер предшествующих патологических изменений, характер которых больше укладывается в абразивный прекарцинозный хейлит Манганотти.
  13. Больному для уточнения диагноза важно провести цитологическое исследование очага поражения.
  14. При неясности диагноза  после цитологического исследования целесообразно выполнить биопсию. Биопсия выявила картину плоскоклеточного неороговевающего рака.
  15. Для уточнения характера поражения лимфатического узла важно выполнить цитологического исследование под ультразвуковым сканированием. Цитологическое исследование выявило метастаз плоскоклеточного неороговевающего рака.
  16. Больного необходимо дополнительно направить на рентгенографию органов грудной клетки, которая не выявила патологических изменений.
  17. Комплексный подход к диагностике позволит поставить правильный основной диагноз. Важно при постановке диагноза использовать классификацию рака губы по системе TNM. Таким образом, основной диагноз: cancer нижней губы T2N1M0
  18. Перед назначением лечения необходимо провести санацию полости рта. Как видно на рентгенограмме у больного имеется хронический периодонтит 36 зуба. Коронка зуба полностью разрушена, имеются корни зуба с незначительными периапикальными изменениями типа гранулёмы. Такой зуб подлежит удалению.
  19. При осмотре зуба 16 обнаружена глубокая кариозная  полость на апроксимальной медиальной поверхности, класс 2 по Блеку. Заполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование умеренно болезненно по всему дну полости, холодовая проба болезненная, без последействия, перкуссия безболезненная. ЭОД= 12 мкА. При осмотре зуба 27 обнаружена глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина на окклюзионной поверхности, класс 1 по Блеку. Полость заполнена размягченным дентином. Зондирование умеренно болезненно по всему дну и стенкам кариозной полости, перкуссия безболезненная, холодовая проба болезненная, без  последействия. ЭОД= 8 мкА.
  20. При осмотре зубных рядов выявлено частичное отсутствие зубов: 15,26,37,45,46, которое должно быть учтено при последующем лечении больного.
  21.  Учитывая жалобы, анамнез жизни (хронический гастрит) пациента на жжение в языке и данные объективного осмотра (участки десквамации, ограниченные гиперкератозом) можно поставить диагноз  - десквамативный глоссит.
  22. На основании  конкретных данных можно установить следующий диагноз: cancer нижней губы T2N1M0. Хронический периодонтит 36 зуба,  кариес дентина 16, 27 зубов, частичная вторичная адентия, десквамативный глоссит
  23. Из тех патологических процессов, которые подлежат лечению выявлен основной - cancer нижней губы T2N1M0
  24. Лечение рака губы должно осуществляться с учётом стадии процесса, клинической формы, морфологических данных о строении опухоли
  25. Ведущим методом лечения является комбинированный - сочетание хирургического метода с лучевым
  26. Перед лечением больной должен бросить курить, пройти санацию полости рта, а именно: лечение кариеса дентина зубов 16, 27, удаление корней 36
  27. Лечение рака красной каймы нижней губы в большинстве случаев осуществляется лучевыми методами. Учитывая типичную локализацию опухолевого процесса, поражение средней части правой половины показана близкофокусная рентгенотерапия, гамма-терапия
  28. Учитывая  наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов операции на шеи должны предшествовать гамма-терапия, которая должна производиться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Суммарная доза- 30-40 Гр
  29. Через 2-3 недели после окончания лучевого лечения первичного очага производится верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Следует подчеркнуть, что к операции можно приступить после излечения первичной опухоли. Если опухоль не подвергают полной регрессии, то остатки неизменённого первичного очага удаляют путём квадратной резекции губы с одномоментной её реконструкцией по методике Блохина, Фриса и других авторов
  30. Большинство онкологов указывают на трудности установления сроков иссечения неизлеченной опухоли лучевой терапией. Сроки оперативного лечения должны устанавливаться в процессе динамичного наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект и стихли реактивные постлучевые явления, и закончилась регрессия опухоли. Обычно эти сроки составляют 3-6 недель
  31. При фасциально-футлярном иссечении шейноё клетчатки производят удаление клетчатки подбородочной и подчелюстных областей с одномоментным иссечением глубоких шейных узлов в области бифуркации общей сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. У пожилых и ослабленных больных эту операцию можно сделать с одной стороны, через 2-3 недели с противоположной стороны.
  32. Больному следует рекомендовать сменить прежнюю работу на открытом воздухе на работу в других условиях
  33. Больной находится под диспансерным наблюдением у онколога по месту жительства
  34. Специфического лечения десквамативного глоссита не требуется, однако, пациенту рекомендуется из рациона питания исключить острую, горячую пищу; соблюдать правила гигиены полости рта, при наличии жжения назначить ротовые ванночки с раствором цитраля (25-30 капель 1% раствора цитраля на полстакана воды), аппликации  10% взвеси анестезина в масляном растворе витамина Е. Внутрь - Витамины группы. Консультация гастроэнтеролога в период реабилитации.
  35.  По состоянию здоровья пациента и его желанию восстановление включенных дефектов зубных рядов несъемными мостовидными протезами с опорой 47 и 44, 35 и 38.  Несъемными консольными протезами с опорой 16, с опорой на 27 и окклюзионными накладками, депульпирование конвергирующего зуба перед одонтопрепарированием. Штампованно-паянные мостовидные и консольные протезы.
Скачать файл