Фармакоэкономическое исследование лекарственных препаратов ADIS, страница 30

Основными показателями возможности достижения исходов, полученных в клинических и экономических научных исследованиях ДАА в реальном мире является: (1) степень, с которой пример узкосформулированного исследования PROWESS соответствует общей популяции пациентов с тяжелым сепсисом;^[96] и (2) насколько тщательно правила применения препарата, использованные в клинических исследованиях, соблюдаются на практике, например временные показатели введения препарата. Эффективность (эффективность затрат) ДАА в популяциях пациентов с тяжелым сепсисом, не подходящим под критерии включения в исследование PROWESS, не установлена. Зависимость от времени для лечебного эффекта в исследовании PROWESS (n=1690) не наблюдалась, большинство пациентов получали ДАА в течение 24 часов от момента установления диагноза «тяжелый сепсис» (см. раздел 3.2). Однако, анализ базы данных >4400 пациентов, получавших ДАА или плацебо из пяти исследований тяжелого сепсиса указывает на то, что более раннее введение препарата было связано с лучшей выживаемостью по сравнению с отложенным лечением;^[97] эта гипотеза поддерживается результатами недавних исследований полезности препарата.^[98,99] Например, в обзоре исходов в стационаре у 877 пациентов, получавших ДАА, из 124 стационаров в США, сообщается что раннее (≤2 суток) - в противоположность позднему (>2 суток) – лечение дало значительно (p≤0,001) меньшую смертность (47,1% против 62,7%), длительность пребывания в стационаре (17 дней против 24 дней) и затраты (40000 долларов США против 65000 долларов США; год стоимости не указывается).^[98]

В недавнем клинически-ориентированном обзоре использования ДАА сделаны выводы, что продление периода выжидания между началом адекватного стандартного лечения и оценкой показаний к применению препарата (например, в связи с очевидным преимуществом применения препарата у более тяжелых больных с большим риском смерти или с >2 OSF) не рекомендуется.^[60]

Исходя из исследования PROWESS, соотношение «риск : польза» применения ДАА по сравнению с таковым для общепринятой терапии при утвержденных в США показаниях составляет одно дополнительное серьезное кровотечение на восемь дополнительных выживших. Однако, как и эффективность (эффективность затрат), переносимость ДАА в популяциях пациентов, отличных от популяции исследования PROWESS, не установлена. Частота возникновения серьезных кровотечений при лечении ДАА в MERCURY, ретроспективном многоцентровом обсервационном исследовании 274-х более молодых, более тяжелобольных пациентов, которые, как правило, получали препарат в поздние сроки (>2 суток),^[100] оказалось несколько большим, чем обнаруженное в исследовании PROWESS (3,5% против 4,4% соответственно).^[101] Кроме того, частота возникновения серьезных кровотечений в исследованиях «compassionate use», в которых исследователи имели ограниченный опыт применения препарата, вдвое превышала таковую для исследования PROWESS (раздел 3.2.2). С другой стороны, не было отмечено тенденции к увеличению количества кровотечений при коммерческом применении (исходя из частоты спонтанных сообщений о нежелательных явлениях в базе данных производителя на начало 2002 года – 0,9% или 34 случая из 3391 получивших ДАА пациентов) по сравнению с клиническими исследованиями.^[49] К решению использования ДАА, особенно у пациентов, не отражаемых популяцией исследования PROWESS, необходимо подходить индивидуально, осторожно взвешивая потенциал улучшения выживаемости и возможность нежелательного кровотечения.^{[9,59,102,103]} Особое внимание требуется при необходимости проведения инвазивных процедур во время фактического введения ДАА (раздел 3.2.2).

Подводя итог, отмечаем, что появление ДАА – ощутимое продвижение вперед в лечении тяжелого сепсиса, что проявляется в виде значительного снижения смертности, наблюдаемого в исследовании PROWESS. С позиций стационаров/аптек стационаров, использование препарата связано с высокими затратами на его приобретение и небольшим увеличением других краткосрочных затрат. Однако, с социальных позиций или позиций финансирования национального здравоохранения, применение ДАА у пациентов с тяжелым сепсисом, соответствующим критериям отбора исследования PROWESS, особенно у тех, чье заболевание протекает более тяжело и повышен риск смерти (оценка по шкале APACHE II ≥25 и/или ≥2 OSF), дает пожизненную эффективность затрат, вполне сравнимую с другими широко применяемыми терапевтическими вмешательствами.