Рентгенодиагностика опухолей средостения, страница 43

Рис. 106. Большая неврогенная опухоль средостения, сдавливающая и сме­щающая трахею и истончающая первое ребро. в — снимок, произведенный лучами повышенной жесткости.

позвоночника, плевры), аневризмами магистральных сосудов, в ча­стности аорты, а также с другими опухолями и кистами средосте­ния.

Отличительное распознавание неврогенных опухолей средосте­ния и внутрилегочных опухолей, расположенных в задне-медиаль-ных отделах легких, бывает часто нелегким, так как и те, и другие практически неподвижны при дыхании; поэтому не только на сним­ках, но и при рентгеноскопии обычно не удается уточнить их топо­графию и синтопию.

Патологические образования, исходящие из грудных стенок, так­же могут в ряде случаев симулировать как клинически, так и рент­генологически неврогенные опухоли средостения. К ним относятся в первую очередь опухоли медиальных отрезков задних ребер, пато­логические образования, исходящие из плевры и позвоночника. Сре­ди опухолей ребер чаще приходится дифференцировать с невроген-ными новообразованиями ангиомы и остеобластокластомы. Послед-

ние вызывают обычно вздутие ребра, в результате чего в реберно-позвоночном углу появляется патологическое образование, нередко напоминающее, неврогенную опухоль. Суперэкспонированная рент­генограмма, а еще лучше томография позволяют детально изучить структуру ребра, что является решающим в дифференциальной диагностике. В некоторых случаях на уровне опухоли ребра возни­кает реактивное уплотнение плезры, что затрудняет отличительное распознавание; большую помощь может при этом оказать диагно­стическая пункция.

Среди патологических образований плевры, которые трудно дифференцировать с неврогенными опухолями средостения, следует отметить опухоли плевры и осумкованные парамедиастинальные плевриты.

Опухоли плееры, расположенные в реберно-позвоночном углу, могут давать такую же клинико-рентгенологическую картину, как и неврогенные опухоли, за исключением инфильтративно растущих злокачественных мезотелиом, быстро теряющих четкость своих очертаний и прорастающих в соседние органы и ткани. Экспансивно же растущие опухоли плевры во многих случаях могут быть отдиф-ференцированы лишь при помощи пункционной биопсии.

Осумкованные задние парамедиастинальные плевриты в боль­шинстве случаев могут быть диагностированы при многопроекцион­ной рентгенографии и томографии. Тупые углы между патологиче­ской тенью и грудной стенкой, различная форма и интенсивность те-

Рис. 109. Неврогенные опухоли в виде песочных часов.

а — жесткая рентгенограмма. Спра­ва на уровне IV—V позвонков—экст-радуральная невринома; б —томо-грамма. Слева на уровне VIII—IX позвонков — экстрадуральная неври­нома такого же типа. Обе опухоли исходили из корешков (3. Н. По-лянкем.

Рис. 110. Неврогенная опухоль переднего средостения. в — боковая томограмма в условиях пневмомедиастинума.

ни при исследовании в разных проекциях, наличие других плевраль­ных изменений — все это признаки, характерные для осумкованного плеврита. Необходимо, однако, помнить, что в отдельных случаях осумкованный парамедиастинальный (или иногда верхушечный) плеврит возникает вокруг неврогенной опухоли и поддерживается ею.

Туберкулезный натечник. в ряде случаев настолько напоминает картину неврогенных опухолей заднего средостения, что известны наблюдения, когда вслед за диагностической ошибкой предпринима­лись попытки к хирургическому удалению этих образований. Сле­дующие признаки помогают отличить эти образования: натечник во многих случаях бывает двусторонним, неврогенные же опухоли ча­ще всего располагаются по одну сторону позвоночника; при натеч-нике почти всегда удается обнаружить специфическое поражение позвоночника либо на том же уровне, либо выше; в толще натечни-ка островки извести обнаруживаются часто, при неврогенных опухо­лях — редко. Определенное значение имеют также анамнез и нали­чие туберкулезных изменений в легких.

Аневризмы дуги и нисходящего отдела аорты также могут в не­которых случаях напоминать опухоли заднего средостения. Такие признаки, как пульсация, изменения прилежащих отделов аорты на

Рис. 113. То же наблюдение. Поперечная томограмма.

томограммах, типичные узуры позвонков и ребер, краевое обызве­ствление и некоторые другие, дают обычно возможность провести дифференциальную диагностику и без контрастной аортографии-Вместе с тем до последнего времени в отдельных случаях имеют ме­сто диагностические ошибки и даже неоправданные оперативные вмешательства.

Относительно отличительного распознавания неврогенных опухо­лей и других новообразований заднего средостения—фибром^ ги-берном, бронхогенных и энтерогенных кист, полностью внутригруд-ного зоба и др.— следует признать, что в ряде случаев оно невозможно методами клинико-рентгенологического исследования. Методы эти позволяют определить точную топографию этих образо­ваний, их синтопию, характер и темпы роста и т. д. Этого в большин­стве случаев бывает достаточно для решения вопроса о лечебной тактике. В наиболее трудных случаях прибегают к тому или иному виду ангиографического исследования (кавография, азигография, аортография и др.), скеннированию, диагностической пункции с по­следующим цитологическим изучением полученного материала.

Что касается дифференциальной диагностики атипично располо­женных неврогенных опухолей, например в переднем средостении, то в этих случаях определение нозологического диагноза без диа­гностической пункции, как правило, невозможно.

Рис. 115, То же наблюдение. Исследование че­рез Г/г года. Резкое увеличение размеров опу­холи; деструкция IV—V позвонков.

в — жесткая рентгенограмма,