В дальнейшем рентгенологическая семиотика этих образований была изучена более детально. Типичным рентгенологическим признаком целомической кисты является наличие полукруглой или полуовальной формы тени, примыкающей к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Видимые контуры кисты четкие, иногда волнистые. Неровность, иногда угловатость контуров цело-мических кист перикарда чаще всего обусловлена скоплением жировой ткани на поверхности кисты или плевральными сращениями, возникающими вследствие вторичных воспалительных изменений. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интенсивной тенью сердца и не дифференцируется не только на обычных и на суперэкспонированных рентгенограммах, но и на томограммах. В зависимости от объема эти кисты занимают большую или меньшую часть легочного поля, а внизу вплотную прилегают к соответствующему куполу диафрагмы. При многопроекционном исследовании целомические кисты не отделяются от тени сердца и прилежащего купола диафрагмы. Иногда, особенно на томограммах, можно видеть симптом плавного перехода медиастинальной плевры с сердечно-сосудистой тени на целомическую кисту перикарда. Конфигурация кисты и симптом плавного перехода медиастинальной плевры лучше выявляются при исследовании в косых положениях, когда большая часть новообразования проецируется на легочную ткань. При этом угол между контуром кисты и краем сердечной тени бывает тупым. В боковом положении целомические кисты обычно проецируются спереди, вплотную прилегая к передней грудной стенке. Задний край кисты образует с диафрагмой острый, реже прямой угол. Передний контур кисты дифференцируется плохо из-за тесного контакта ее с передней грудной стенкой (рис. 46).
Целомические кисты перикарда, даже если они полностью от-шнурованы от сердечной сорочки, но тесно примыкают к сердцу, обычно проявляют хорошо выраженную передаточную пульсацию. На рентгенокимограммах четко выявляется пульсация тени кисты, синхронная с сокращениями соответствующих отделов сердца. Однако этот признак не является характерным только для целомиче-ских кист перикарда. Он может наблюдаться при любых опухолях и кистах средостения, расположенных в непосредственном соседстве с сердцем или магистральными сосудами.
^Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе. При этом следует, однако, подчеркнуть, что экскурсия диафрагмы может оказывать влияние не только на истинную конфигурацию кисты, но и вызывать проекционное искажение из-за ее смещения. Вследствие этого при обычном рентгенологическом исследовании мы испытывали большие трудности в отличительном распознавании истинной деформации тонкостенной кисты от проекционного изменения ее формы на вдохе и выдохе. Поэтому диагно-
Рис. 47. Целомическая киста в условиях пневмомедиастинума. Киста окаймлена газом со всех сторон.
стическая ценность симптома изменения конфигурации кисты на вдохе и выдохе в части случаев сомнительна.
Трудно переоценимое значение в уточнении диагностики целоми-ческих кист перикарда имеет пневмомедиастинография. В условиях пневмомедиастинума эти образования окаймляются газом со всех сторон, смещаются кверху и кнаружи и четко отделяются от сердца, диафрагмы, легкого. Под влиянием повышения внутримедиасти-нального давления, возникающего в результате наложения пневмомедиастинума, целомические кисты обычно изменяют свою конфигурацию, что не наблюдается при толстостенных кистах (дермоид-ных, эхинококковых), а также при плотных опухолях. Очертания неосложненных целом на медиастинограммах, как правило, ровные и четкие, иногда волнистые (рис. 47).
Рис. 48. Целомическая киста. Боковые рентгенограммы в условиях пневмомедиастинума. а—на вдохе; б—на выдохе. Отчетливо видно изменение конфигурации кисты.
Рис. 49. Целомическая киста больших размеров. Боковые рентгенограммы в условиях пневмомедиастинума. а — снимок на вдохе; б — на выдохе.
Рис. 50. Целомическая киста. Поперечная томограмма.
В условиях пневмомедиастинума, когда конфигурация целомическои кисты может быть точно определена благодаря окаймлению ее газом, наглядно выявляется изменение формы кисты на вдохе и выдохе (рис. 48). Ценность этого симптома при пневмомедиастинуме значительно выше, чем в обычных условиях. При целомических кистах больших размеров изменения формы еще заметнее (рис. 49).
При определении формы и синтопии целомической кисты известное значение может иметь поперечная томография, позволяющая уточнить взаимоотношения патологического образования с сердцем и легким (рис. 50).
Целомические кисты, располагающиеся в левом сердечно-диа-фрагмальном синусе, при рентгенологическом исследовании в пря-
Рис. 51. Целомическая киста, располагающаяся в левом сердечно-диафрагмальном синусе.
а—прямая рентгенограмма;
-уей проекции нередко симулируют увеличение левого желудочка, .но исследование в боковой проекции обычно позволяет отказаться" от этой мысли (рис. 51). Целомы данной локализации располагаются значительно дальше от срединной линии из-за особенностей топографии массива сердца. В связи с этим они могут достигать ре•берного края даже при относительно небольших размерах.
Важная особенность целом при левосторонней локализации заключается еще и в том, что над куполом диафрагмы обычно видна лишь их верхняя часть; нижний полюс этих образований вдавливается в диафрагму и сливается с тенью последней. Поэтому их истинные размеры и форма в этих случаях могут быть определены лишь
при пневмомедиастинографии, когда все патологическое образование окутывается газом и становится видимым, особенно в боковой проекции (рис. 52).
Рентгенодиагностика целомических кист, имеющих атипичную форму или локализацию, значительно труднее.
Примером может служить больная О., 55 лет, поступившая в клинику с подозрением на опухоль правого легкого. Болеет в течение 4 месяцев; жалуется на общую слабость, кашель, одышку. При рентгенологическом исследовании обнаружена интенсивная тень в правом легочном поле с четко угловатой верхней границей, проходящей по ходу малой междолевой щели. В лордотическом положении затемнение видно более отчетливо, оно частично отошло от тени диафрагмы (рис. 53). В боковой проекции затемнение располагается спереди, имеет неправильно овальную форму и четкие угловатые очертания (рис. 54). В фазе вдоха затемнение вытягивается, верхний полюс его смещается кверху. Были вы-скаааны различные предположения о характере данного образования. Пневмо-медиастинография показала, что патологическое образование располагается в основном в средостении, частично проникает в малую междолевую щель и заметно изменяет свою конфигурацию при наличии газа в средостении (рис. 55).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.