При пневмотомографии используют прямую, боковые и реже косые проекции. Прямая проекция наиболее целесообразна в тех случаях, когда необходимо решить вопрос о том, находится ли патологическое образование в средостении или за его пределами, в прилежащих к средостению отделах легочной ткани грудной клетки. В боковых и косых положениях становятся доступными исследованию такие отделы, которые плохо определяются при обычной рентгенографии и томографии. Определение глубины залегания патологического образования производится после контрастирования средостения, так как введенный газ может изменить расположение опухоли, сместив ее на расстояние до 4—5 см.
При исследовании в боковых положениях первую рентгенограмму следует выполнять на уровне остистых отростков грудных позвонков. Это так называемый срединный срез; последующие рентгенограммы делаются в зависимости от показаний на срезах до 7 см влево и вправо. Для получения пневмотомограмм' левой половины грудной клетки лучше всего укладывать больного на правый бок, а для получения снимков правой стороны больного исследуют в положении на левом боку. При этом исследуемая плоскость будет находиться несколько дальше от пленки, зато новообразование в силу стремления газа занять более высокое положение будет лучше окаймлено газом. Срединный срез мы обозначим буквой С, срезы, полученные слева от срединной линии,— буквами Ль Ла, Лз и т. д. в зависимости от того, на сколько сантиметров сделан срез влево от срединной линии. Срезы справа от срединной линии соответственно глубине среза обозначаются Пь Па, Пз и т. д.
Начиная исследование со срединного среза, экономнее первые томограммы как вправо, так и влево производить на расстоянии 2 см одна от другой, а затем в зависимости от полученных данных дополнять их срезами через каждый сантиметр. При исследовании больного в косых положениях оптимальный угол поворота равен 45—60°. Иногда при пневмомедиастинографии и пневмотомографии целесообразно производить два вида снимков: жесткие—для выявления структуры патологического образования и его взаимоотношений с окружающими органами и тканями и мягкие — для получения изображения малоинтенсивных теней этой области и лучшего выявления прослоек газа.
Правильный выбор метода введения газа в каждом отдельном случае, полноценное рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума и квалифицированная расшифровка полученных данных позволяют значительно улучшить диагностику опухолей и кист средостения.
ГЛАВА III
Определение локализации внутригрудных новообразований
'/
Отличительное распознавание опухолей и кист средостения, с одной стороны, и патологических образований, исходящих из легких, грудных стенок, брюшной полости,—с другой, во многих случаях весьма затруднительно, так как клинико-рентгенологические проявления тех и других могут быть весьма схожими.
Оценивая трудности топического диагноза, Е. Я. Подольская пишет: «...наибольшее число ошибочных заключений при опухолях средостения связано, как показывает наш опыт, с неправильным определением локализации патологических теней».
В свою очередь В. Р. Брайцев указывает: «При столь определенном положении доброкачественных опухолей в заднем средостении, при возможности применить многоосевые и многопозиционные рентгенологические исследования, казалось бы, поставить по крайней мере топический диагноз — дело простое, но лишь немногие больные поступили в клинику с правильным диагнозом направления. Обычно локализация в средостении смешивается с локализацией ,в легких». Этот же автор подчеркивает трудности установления топического диагноза, особенно когда новообразование переднего средостения связано с паренхимой легкого и вместе с ним совершает экскурсии при дыхании.
При подозрении на опухоль средостения рентгенолог прежде всего должен выяснить, находится ли она действительно в средостении или исходит из прилежащих отделов легочной ткани, плевры, диафрагмы, брюшной полости и лишь проекционно наслаивается на срединную тень. Другими словами, следует вначале установить топический диагноз и только после этого попытаться определить нозологическую -принадлежность -патолог-ического -образования.
Подчеркивая значение определения локализации в уточнении нозологического диагноза, С. А. Рейнберг неоднократно на разборах высказывался следующим образом: «Скажите мне, где патологическое образование находится, и я вам скажу, что оно собой представляет».
Уже в первых обобщающих работах, посвященных рентгенодиагностике заболеваний средостения (Kienboeck, 1926; Lenk, 1929), вопрос об уточнении локализации нашел довольно широкое освещение, особенно в работе Lenk.
В рентгенологической картине опухолей этот автор придавал значение следующим ппизнакам: 1) расположению или исходной локализации опухоли, 2) характеру ее очертаний, 3) изменениям со стороны соседних органов и реакции на так называемую пробную рентгенотерапию. Lenk был первым крупным рентгенологом который не только обратил внимание на трудности отличительного распознавания опухолей средостения и внутрилегочных парамедиастинальных образований, но и попытался их преодолеть. Он описал два признака, получивших в свое время широкую известность в литературе и в практической работе рентгенологов:
1. Опухоль или киста средостения, выступающая за пределы срединной тени, отличается от внутрилегочного новообразования тем, что ее широкое основание сливается со срединной тенью и ни в какой проекции от нее не отделяется.
2. Если мысленно продолжить видимые контуры опухоли до формы круга или овала, то при медиастинальной локализации новообразования центр этой геометрической фигуры будет располагаться на фоне срединной тени; при внут-рилегочнэй локализации центр проецируется на фоне легочного поля.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.