Рентгенодиагностика опухолей средостения, страница 18

динным зобом, оперированных Б. В. Петровским, только в одном случае имело место озлокачествление опухоли.

Злокачественное превращение загрудинного зоба, особенно в на­чальных фазах, клинически распознать трудно, а иногда и невоз­можно. Л. В. Лепешинский указывает, что злокачественная опухоль может долго расти в пределах капсулы зоба, не вызывая увеличе­ния размеров его. Только позднее в верхнем полюсе зоба могут по­явиться бугристые участки опухолевого характера. В некоторых случаях медленное увеличение доброкачественного зоба внезапно сменяется ускоренным, иногда очень быстрым его ростом (Ш. М. Мирганиев, О. В. Николаев). Наряду с этим может усилить­ся или появиться одышка, могут возникнуть дисфагия, охриплость голоса и другие явления, свидетельствующие о компрессии органов средостения. В дальнейшем возникают метастазы, чаще в шейные лимфатические узлы.

Клинические данные чаще дают возможность лишь предполо­жить наличие загрудинного зоба. В установлении уверенного диа­гноза загрудинного и особенно внутригрудного зоба подавляющее большинство авторов (Г. И.Абдуллаев, Г. И. Варновицкий, А. В. Ге­расимов, А. П. Доценко, Б. Я. Лукьянченко, Ш. М. Мирганиев, О. В. Николаев, Б. К. Осипов, Б. В. Петровский, Ф. Г. Углов, Bariety и Coury, Mac Cort, Kienboeck, Teichmann, Soumer, Borek и многие другие) придают рентгенологическому методу исследования перво­степенное значение.

Рентгенологическую картину внутригрудного зоба впервые опи­сал Schiff в 1899 г. Он уже в то время обратил внимание на слияние тени загрудинного зоба с шейной частью щитовидной железы, а также на толчкообразное смещение опухоли при глотании. Позд­нее, в 1909 г., Kienboeck подметил еще ряд симптомов и показал важность рентгенологического исследования в установлении пра­вильного диагноза. В дальнейшем рентгенологическая семиотика медиастинального зоба изучалась многими авторами.

Рентгенологическая картина «ныряющего» (шейно-грудно-го) и загрудинного (верхнегрудного) зобов до некоторой сте­пени обусловлена их исходной локализацией: перешеек, одна из долей, добавочная щитовидная железа. Правосторонняя локализа­ция загрудинного зоба встречается значительно чаще, чем лево­сторонняя. Это объясняется тем, что зоб, исходящий из правой доли щитовидной железы, обычно располагается справа или лишь в не­значительной степени распространяется влево. Н*ебольшие зобы, исходящие из левой доли, локализуются слева; однако при своем увеличении и смещении книзу они часто отклоняются дугой аорты вправо. То же происходит с зобом, исходящим из перешейка. Опу­холи обеих долей и перешейка обычно вызывают двустороннее рас­ширение верхних отделов срединной тени, но и в этих случаях большая часть опухоли чаще располагается справа.

Рентгенологическая картина «ныряющего» и загрудинного зобов /)чень схожа; отличить эти разновидности чаще удается с помощью

пальпации при кашле и натуживании. Рентгенологически они про­являются в виде асимметричной овальной, неправильно треугольной или полукруглой тени, которая чаще располагается в переднем средостении, за рукояткой грудины. Интенсивность тени различна в зависимости от величины зоба и его локализации. Верхний по­люс «ныряющего» или загрудинного зоба переходит в мягкие ткани шеи или сливается с ее основанием. Нижний полюс чаще достигает дуги аорты, оттесняет ее книзу и влево, и тень его, как правило, на обзорных рентгенограммах не дифференцируется. Наружные конту­ры тени слегка выпуклые, гладкие или несколько волнистые (рис. 22,23).

Зоб, который вначале находится за рукояткой грудины в перед­нем средостении, по мере увеличения распространяется на заднее средостение и может занять весь передне-задний диаметр средин­ного пространства.

При обычном рентгенологическом исследовании относительно небольшой загрудинный зоб может не проявляться видимым расши­рением срединной тени, особенно у лиц с широкой грудной клеткой. Исследование больного в косых или боковых положениях, а также томография способствуют выявлению такого зоба.

Тесная связь зоба с трахеей дает ряд характерных рентгеноло­гических симптомов, хотя они не абсолютно постоянны.

Даже струмы небольших размеров приводят, как правило, к от­клонению и сужению- трахеи. Сужение трахеи происходит за счет давления зоба в передне-заднем или боковом направлении в зави­симости от его положения. Кроме сужения трахеи, может иметь ме­сто ее оттеснение и искривление. В этих случаях на рентгенограм­мах, полученных при использовании лучей повышенной жесткости, и особенно на томограммах выявляется дугообразное или S-образ-ное искривление светлой лентовидной полосы воздушного столба трахеи на фоне тени позвоночника. Степень сужения и смещения трахеи зависит не только от расположения, но и от размеров зоба. Если последний исходит из обеих долей щитовидной железы и в виде муфты охватывает трахею, то сужение ее может быть выраже­но больше, чем ее смещение.

Необходимо подчеркнуть, что при «ныряющем» зобе трахея, как и пищевод, обычно искривляется на более высоком уровне их расположения, чем при загрудинном зобе.

Сдавление и смещение трахеи могут быть единственными рентге­нологическими признаками в тех случаях, когда зоб имеет неболь­шие размеры и не-выходит за пределы срединной тени.

Тесная связь загрудинного зоба с трахеей обусловливает толчко-образное смещение патологической тени вверх и вниз при кашле, глотании, а иногда при пробе Вальсальвы (Б. Я. Лукьянченко, Ш. М. Мирганиев, С. А. Рейнберг, Г. И. Хармандарьян и И. Г. Шли-фер, Kinboeck, Lenk и др.). Этот 'симптом наблюдается у подавляю­щего большинства больных с «ныряющим» и загрудинным зобом. Необходимо учитывать, что толчкообразное смещение патологи-