Эти правила Ленка, особенно второе, не потеряли своего дифференциально-диагностического значения и в настоящее время, однако опыт показал, что некритическое отношение к ним может привести к диагностической ошибке. Так, например, центр тени опухолей заднего средостения, расположенных паравертебрально, обычно проецируется на фоне легочного поля, так как опухоли не могут расти в сторону средостения из-за массивного препятствия, каким является позвоночный столб. То же самое относится к паракарди-альным целомам и липомам. В этих случаях правила Ленка не только не облегчают задачу отличительного распознавания, но и затрудняют ее. С другой стороны, центр внутрилегочных образований, локализующихся в передне-медиальных отделах верхних долей, может проецироваться на фоне срединной тени, так как на уровне II— IV ребра передне-медиальные края обоих плевральных мешков в ретростернальном пространстве соприкасаются друг с другом.
Поэтому указанные правила Ленка не универсальны; они имеют лишь относительное значение, главным образом применительно к опухолям и кистам переднего отдела заднего средостения и прилегающим к этому же отделу внутрилегочным образованиям.
В. А. Фанарджян предложил в свое время следующий дифференциально-диагностический тест: при внутримедиастинальном расположении опухоли длинная ось ее тени проходит в пределах средостения; при внутрилегочной локализации длинник тени проецируется на фоне легочного поля. Многолетний коллективный опыт показал, что этот симптом заслуживает внимания при том же расположении патологических образований, при котором имеют значе-- ние правила Ленка.
Интересную закономерность подметила Е. Я. Подольская. Если на боковой рентгенограмме патологическая тень проецируется на фоне двух или трех долей легкого, следует в первую очередь думать о внутримедиастинальном образовании, так как внутрилегочные опухоли и кисты чаще всего располагаются в пределах одной доли. Несмотря на ряд обстоятельств, которые снижают ценность этого наблюдения (при небольших образованиях он обычно неэффективен; не всегда видны на рентгенограммах междолевые щели; во
многих случаях внутрилегочные опухоли, в частности периферический рак, могут располагаться в двух или даже трех долях), в об'-щем комплексе дифференциально-диагностических признаков не следует пренебрегать и этим симптомом.
Е. А. Зинихина предложила так называемый симптом тупых углов, характерный для опухолей и кист, располагающихся в средостении. При экспансивном росте внутримедиастинальных новообразований медиастинальная плевра отодвигается кнаружи и образует с опухолью тупые углы благодаря плавному переходу ее на органы средостения. При внутрилегочных образованиях этот симптом отсутствует. Е. А. Зинихина описала симптом тупых углов при дермоидах средостения. В дальнейшем он был отмечен и при некоторых других доброкачественных образованиях. Хотя этот симптом встречается далеко не всегда (менее чем в 25% случаев), при его обнаружении он должен быть принят во внимание.
Несомненное практическое значение для дифференциации внутри- и внемедиастинальных образований имеет характер их смещения при дыхании. Внутрилегочные образования смещаются при этом в соответствии с закономерностями смещения долей легких, а опухоли и кисты средостения — по медиастинальному типу. Для выявления характера смещаемости необходимо производить снимки на вдохе и выдохе; большую помощь может принести методически правильно проведенная рентгенокимография; наконец, во многих случаях достаточно бывает тщательной рентгеноскопии.
Определение характера смещаемости патологических образований в целях определения их локализации имеет наибольшее значение при расположении опухолей в нижне-передних отделах грудной клетки; в задних, а также верхне-передних отделах, где подвижность легких незначительна, значение этой пробы невелико. Следует также добавить, что в некоторых случаях эта проба может дать искаженные представления об истинной локализации патологических образований, например при наличии обширных спаек между последними и костальной, диафрагмальной и медиастинальной плеврой.
Приведенные выше симптомы и пробы, способствующие уточнению исходной локализации внутригрудных образований, имеют большое практическое значение; в сочетании со всеми прочими данными клинико-рентгенологического исследования они в большинстве случаев позволяют решить стоящий перед рентгенологом вопрос, от которого часто зависит правильная диагностика и последующая лечебная тактика.
Ценность этих симптомов и проб заметно возрастает в связи с тем, что они просты и доступны и могут быть получены в условиях любого рентгеновского кабинета, в том числе и поликлинического.
Вместе с тем, как уже говорилось, в ряде случаев этих сведений оказывается недостаточно для уверенного определения диагноза. В этих условиях приходится прибегать к дополнительным методам рентгенологического исследования. К ним относятся в первую
|
|
|
|
Рис. 6. Та же больная. Пневмомедиастинография. а — снимок в фазе вдоха;
очередь Пневмомедиастинография, а также искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.
Другие дополнительные методы, такие, например, как томография, флебография, ангиокардиография и др., имеют весьма ограниченное значение в уточнении локализации внутригрудных патологических образований.
Пневмомедиастинография. Пневмомедиастинография является наиболее эффективным методом, позволяющим подтвердить или исключить внутримедиастинальное расположение патологического образования. Если при наложении пневмомедиастинума оно окаймляется газом со всех сторон, следует считать, что оно локализуется в средостении; если же введенный в средостение газ, оттесняя медиастинальную плевру и медиальный отдел легкого кнаружи,
Рис. 6. Та же больная. Пневмомедиастинография.
б — снимок в фазе выдоха. Патологическое образование отделено от срединной тени светлой прослойкой газа. Особенно отчетливо это видно на снимке, сделанном на выдохе.
одновременно с легким смещает кнаружи и патологическое образование, которое отделяется от средостения светлой полоской газа, речь идет о внутрилегочном образовании.
На рис. 5 представлены рентгенограммы грудной клетки больной, поступившей в клинику с подозрением на опухоль средостения. В левой надключичной области определялись расширенные подкожные вены. В связи с тем что клинико-рентгенологические данные не позволяли с уверенностью решить вопрос о локализации патологического образования, которое ни в одной проекции не отделялось от срединной тени, была применена Пневмомедиастинография. Меж-реберно-загрудинным доступом в средостение введено 600 мл воздуха. Через Г/2 часа медиастинальная плевра вместе с патологическим образованием оттеснена влево, что особенно хорошо видно на рентгенограмме, сделанной в фазе выдоха (рис. 6), а также на томограмме (рис. 7).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
