Рентгенодиагностика опухолей средостения, страница 19

Рис. 25. Флебограмма средостения того же больного. Видны оттеснен­ные безымянные вены, окаймляющие нижний полюс зоба; стенки их ровные и четкие.

ческого образования при кашле и глотании может наблюдаться и при других новообразованиях средостения—бронхогенных кистах (Brewer, Dolley, Freedlander, Walpon, Mendelsohn и др.), дермоид-ных кистах (Б. Я. Лукьянченко, Kienboeck и др.). Однако при за-грудинном зобе этот симптом встречается значительно чаще.

При «ныряющем» зобе отклонение пищевода в противополож­ную опухоли сторону отмечается почти во всех случаях. При этом стенки его остаются эластичными, рельеф слизистой сохранен. Ри­гидность стенок и отсутствие складок слизистой пищевода могут

Рис. 26. «Ныряющий» зоб больших размеров, оттесняющий дугу аорты книзу и влево. Пневмомедиастинография. а—прямая рентгенограмма; б — томограмма.

Рис. 28. .Боковая рентгено­грамма (а) и томограмма(б). Отчетливо видно, что зов располагается   в   заднем средостении, между позво­ночником и смещенной кпе­реди трахеей.

Рис. 30. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. а — прямая томограмма; б — боко­вая томограмма.

Рис. 31. То же наблюдение. Поперечная томограмма. Отчетливо вид на кольцевидная форма зоба, окутывающего и оттесняющего трахе» кзади.

указывать на злокачественный характер зоба. При загрудинном и особенно внутригрудном зобе пищевод смещается реже. Смещение и сдавление пищевода, как правило, сопровождаются смещением и сдавление.м трахеи. При этом дисфагию удается отметить лишь у небольшой части больных с загрудинным зобом, при больших раз­мерах последнего, когда он занимает почти весь передне-задний диаметр средостения.

В связи с тем что нижняя граница зоба обычно окаймляется безымянными венами, некоторые авторы (А. Н. Новиков, С. Я. Мар-морштейн, А. X. Трахтенберг, Я. С. Овруцкий, Gvozdanovic. Ober-hofer и др.) применяют контрастирование этих сосудов для опоеде-

Рис. 32. Внутригрудной зоб, расположенный в среднем отделе переднего средо­стения.

в — пневмомедиастинография; боковая томограмма. Видна ножка, идущая от верхнего по­люса опухоли по направлению к верхней апертуре грудной клетки. На операции в ножке обнаружены сосуды, широко анастомозирующие с сосудами щитовидной железы.

ления их взаимоотношений с зобом и уточнения характера роста последнего (экспансивный, инфильтративный).

При доброкачественном экспансивно растущем зобе отмечается раздвигание безымянных вен опухолью, но контуры их остаются четкими, гладкими, а стенки эластичными (рис. 24, 25). Инфильтра-тивно растущий злокачественный зоб может прорастать вены, и тогда стенки их становятся ригидными, контуры неровными.

Большие «ныряющие» зобы могут в ряде случаев оттеснять не только безымянные вены, но и дугу аорты. Последняя чаще смеща­ется книзу и влево. Оттеснение аорты и граница между аортой и расположенным над ней зобом хорошо выявляются при пневмоме-диастинографии (рис.26).

Наряду с ретростернальным расположением медиастинального зоба не столь уже редко приходится встречаться с его атипичной ло­кализацией в заднем отделе средостения. Методически правильно

проведенное рентгенологическое исследование обычно позволяет правильно определить расположение зоба. Особенно важно и эф­фективно при этом исследование в боковых проекциях, позволяю­щее определить взаимоотношения зоба с соседними органами, в частности с трахеей и позвоночником.

На рис. 27 представлен шейно-медиастинальный зоб, оттесняющий пищевод вправо. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что основная часть зоба располагается между позвоночником и оттесненной кпереди трахеей (рис. 28).

Сведения о точной локализации зоба в средостении, о его соот' ношениях с соседними органами чрезвычайно важны для хирурга при составлении плана оперативного вмешательства.

При атипично расположенном медиастинальном зобе уточнению его сложных взаимоотношений с соседними анатомическими форма­циями может в некоторых случаях способствовать поперечная то­мография. Большой зоб, располагающийся в верхнем отделе средо­стения (рис. 29, 30), на поперечной томограмме приобретает вид кольцевидного образования, опутывающего трахею со всех сторон и резко смещающего ее кзади (рис. 31).

Если рентгенодиагностика «ныряющего» и загрудинного зоба обычно не представляет больших трудностей, то этого нельзя ска­зать овнутригрудном зобе. Последний может располагать­ся в любом отделе как переднего, так и заднего средостения. Ни форма внутригрудного зоба, ни его взаимоотношения с соседними органами не отличаются какими-либо характерными чертами, кото­рые позволили бы поставить нозологический диагноз. Лишь в тех случаях, когда патологическое образование связано ножкой со щитовидной железой, можно заподозрить его истинный характер (рис. 32). Исследования при помощи радиоактивного^иода^под-тверждают иногда этот_диагпоз. В отдельных случаях внутригруд-ной зоб мпЖЕТ^остигатъ очень больших размеров, не вызывая при этом выраженного компрессионного синдрома. Рентгенологическая картина подобных опухолей обычно лишена типичных черт и по­зволяет высказаться лишь о наличии доброкачественной опухоли (рис.33).

Дифференциальная рентгенодиагностика внутригрудных опухо­лей щитовидной железы обычно не сложна, когда речь идет о «ны­ряющем» или загрудинном зобе. Связь с шеей, смещение при гло­тании, кашле и пробе ВйДьсальвы, оттеснение трахеи и пищевода — эти и другие описанные выше рентгенологические симптомы обычно позволяют поставить правильный диагноз и отличить зоб от тимо-мы или дермоида.

При внутригрудном зобе дифференциально-диагностические трудности могут быть очень большими, а иногда непреодолимыми. В этих случаях следует прибегнуть к радиоизотопной диагностике.