Рентгенодиагностика опухолей средостения, страница 28

Рис. 52. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. а—прямая рентгенограмма;

Поскольку киста из-за имевшихся спаек неравномерно окутывалась газом и ос­тавались сомнения в отношении внелегочной локализации патологического обра­зования, был применен диагностический пневмоторакс. При этом исследовании оказалось, что киста не смещается вместе с коллабированным легким, а высту­пает за его пределы (рис. 56). На операции обнаружена целомическая киста перикарда размером 10Х8 см, связанная спайками с легким и плеврой и частич­но расположенная в междолевой щели.

Своеобразна рентгенологическая картина многокамерной цело-мической кисты. Она характеризуется неправильной формой и поли­циклическими очертаниями патологического образования, что не характерно для целомической кисты (рис. 57). Вместе с тем типич­ная локализация, окаймление газом в условиях пневмомедиастину-

ма и изменение конфигурации при дыхании позволяют поставить правильный диагноз.

Серьезные диагностические трудности могут возникнуть в тех относительно нечастых случаях, когда целомические кисты достига­ют очень больших размеров. При этом бывает трудно определить их исходную локализацию и синтопию. Отсутствуют также многие характерные для целомических кист черты.

Все сказанное может быть проиллюстрировано следующим на­блюдением.

Больная Т., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правой по­ловине грудной клетки, которые ее беспокоят в течение 5 месяцев. В поли­клинике при рентгенологическом исследовании был заподозрен эхинококк лег­кого. При поступлении было обнаружено затемнение нижнего отдела правого легочного поля (рис. 58). Заключение: релаксация диафрагмы (?), опухоль лег­кого (?), опухоль средостения (?). Применение диагностического пневмоперито-неума показало, что патологическое образование располагается над диафраг­мой (рис. 59). При бронхографии обнаружено оттеснение бронхов средней и

Рис. 53. Целомическая киста перикарда, внедряющаяся в малую меж­долевую щель.

а—прямая рентгенограмма; б—рентгенограмма, произведенная в лордотиче-ском положении больного.

нижней долей правого легкого без их прорастания (рис. 60). При введении газа в средостение отделить патологическое образование от легкого не удалось. Оно оказалось окутанным газом лишь по медиальному, переднему и нижнему контурам (рис. 61). Однако форма патологического образования в условиях пневмомедиастинума заметно изменялась при различных фазах дыхания, что" позволило предположить наличие тонкостенной кисты. На операции обнаружена целомическая киста размером 20х14Х8 см, спаянная с окружающими тканям» и связанная фиброзной ножкой с перикардом.

Истинные дивертикулы перикарда, сохраняющие связь с поло­стью сердечной сорочки при помощи шейки, через просвет которой свободно проходит в обоих направлениях имеющаяся жидкость,. встречаются значительно реже, чем отшнуровавшиеся целомы, свя­занные с перикардом полностью облитерированной фиброзной нож­кой. Соотношение частоты последних и частоты дивертикулов пери­карда приблизительно равно 10: 1. В отличие от отшнуровавшихся кист, имеющих обычно шаровидную или овоидную форму, для ди­вертикулов перикарда характерна грушевидная конфигурация, при­чем суженная часть тени дивертикула соответствует его шейке, направляющейся к перикарду. Эта конфигурация особенно хорошо

видна в условиях пневмомедиастинума, когда дивертикул со всех сторон окаймлен газом (рис. 62). Описанный Е. Л. Кевешем симп­том радиарной пульсации, отличающий дивертикул от отшнуровавшейся кисты, для которой характерна передаточная пульсация, мо­жет способствовать отличительному распознаванию этих близких по происхождению образований. Симптом этот, однако, встречается редко; по-видимому, он определяется лишь в тех случаях, когда сообщение между полостью перикарда и дивертикулом достаточно широкое.

Дифференциальная диагностика целомических кист перикарда проводится с абдомино-медиастинальными липомами, диафраг-мальными грыжами, ограниченной релаксацией диафрагмы, осум-кованными плевритами, опухолями легких, так называемым средне-долевым синдромом и некоторыми другими патологическими состояниями. Рациональное применение всего арсенала рентгеноло­гических методов исследования и внимательная оценка семиотиче­ских признаков позволяют в подавляющем большинстве случаев. отличить целомическую кисту перикарда от других заболеваний.

Рис. 55. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

а — прямая рентгенограмма: б— боковая рентгенограмма.

Рис. 61. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. а — прямая рентгенограмма;

Рис. 60. То же наблюдение, Бронхограмма.  Оттеснение бронхов средней и нижней долей легкого без их про­растания.

Рис. 61. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

б—боковая рентгенограмма. Видны прослойки газа по медиальному, нижнему и частично по переднему контуру кисты.

ГЛАВА VIII

Рентгенологическая семиотика жировых опухолей средостения

По данным большинства авторов (В. Н. Гольдберг, А. П. Коле-сов, А. Л. Избинский, Е. В. Потемкина, А. И. Трухалев, Bariety, Coury, Peabody, Strugg, Rives), частота липом по отношению ко всем другим опухолям средостения составляет от 2 до 4%. По свод­ным данным А. П. Колесова и А. Л. Избинского (1962), из 2178 но­вообразований средостения 64 (2,9%) оказались жировыми опухо­лями.

Первые липомы средостения, обнаруженные на аутопсии, описа­ны Fathergill в 1783 г. и Rokitansky в 1854 г. Первая операция по поводу липомы средостения произведена в 1892 г. Gussenbauer.

Blades собрал в литературе за период с 1783 по 1941 г. 36 случа­ев жировых опухолей средостения.

За последние десятилетия число описанных наблюдений жиро­вых опухолей средостения значительно возросло.

Так, в 1964 г. И. Д. Кузнецов сообщил о 16 собственных наблю­дениях липом переднего средостения, подтвержденных при опера­тивном вмешательстве.

В 1967 г. С. С. Манафов обобщил материал, касающийся липом нижнего этажа переднего средостения. Материал этот составил 40 наблюдений, собранных за относительно короткий срок; в 20 из них диагноз был подтвержден оперативно.

Предложено много классификаций жировых опухолей средосте­ния.

Blades в 1946 г. предложил выделить три вида этих опухолей в соответствии с их топографическими особенностями: 1) внутригрудные опухоли, 2) опухоли, частично переходящие на область шеи, и 3) опухоли в виде гантелей, частично располагающиеся на передней поверхности грудной клетки.

Keeley и Vana выделяют два вида липом: 1) внутригрудные и 2) в виде песочных часов; в последнюю группу входят две под­группы: а) шейно-медиастинальные и б) липомы средостения, про­никающие через межреберное пространство на переднюю поверх­ность грудной клетки.

Б. В. Петровский предложил следующую классификацию ли­пом средостения, основанную на принципе локализации: