Во всех рекомендациях содержалось положение о необходимости проведения антикоагулянтной терапии с использованием варфарина у пациентов с НМА, у которых имеют место дополнительные специфические факторы риска развития инсульта (пожилой возраст, ранее перенесенные динамическое нарушение мозгового кровообращения или инсульт, гипертензия, сердечная недостаточность и сахарный диабет). Большинство правил рекомендовало применение аспирина (325 мг в день) у пациентов с НМА без дополнительных факторов риска.
Комментарий и рекомендации NSA. Анализ нескольких крупномасштабных рандомизированных исследований свидетельствует, что при НМА варфарин снижает вероятность инсульта на 68%, а аспирин - на 21%. Риск возникновения геморрагических осложнений при применении варфарина составляет 1,3% в год (немного выше, чем при применении аспирина). Эти данные подтверждают оправданность назначения варфарина пациентам с НМА, которые предрасположены к возникновению инсульта (возраст старше 75 лет или наличие специфических факторов риска). Следует, однако, отметить продолжающееся недостаточно широкое использование варфарина у пациентов старческого возраста. Причинами этого могут быть недостаточная осведомленность врачей и пациентов о соотношении полезных и неблагоприятных свойств варфарина, технические сложности, затрудняющие мониторирование антикоагулянтной терапии, опасения по поводу несоблюдения пациентом врачебных предписаний, а также финансовые обстоятельства.
Решения относительно назначения антитромботической и антитромбоцитарной терапии пациентам с НМА должны базироваться на индивидуальной и взвешенной оценке вероятности развития инсульта и риска геморрагических осложнений.
Сахарный диабет
Сахарный диабет является важнейшей эндокринологической проблемой в сфере первичной медицинской помощи и имеющим достаточные подтверждения фактором риска инсульта. Сахарный диабет может повышать риск тромбоэмболического инсульта за счет нескольких потенциально синергических механизмов. К ним относятся: ускорение развития атеросклероза крупных артерий (повреждающий эффект гликозилирования), неблагоприятное воздействие на уровне холестерина фракций липопротеинов низкой и высокой плотности, активация формирования атеросклеротических бляшек в результате гиперинсулинемии.
Комментарий и рекомендации NSA. Несмотря на существующие доказательства взаимосвязи сахарного диабета и инсульта, факт снижения риска инсульта в условиях тщательного контроля уровня сывороточной глюкозы не имеет достаточного подтверждения. В двух крупных мультицентровых рандомизированных исследованиях было продемонстрировано, что достижение контроля за уровнем глюкозы в результате интенсивной инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа и использования препаратов сульфанилмочевины и/или инсулина при сахарном диабете 2 типа приводит к снижению числа микрососудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия, нейропатия), но не влияет на частоту осложнений, обусловленных поражением более крупных сосудов, в частности инсульта. В то же время адекватный контроль уровня артериального давления (ниже 150/90 мм рт. ст.) у пациентов с гипертензией и сахарным диабетом сахарным диабетом 2 типа снижает риск развития фатальных и нефатальных инсультов на 44% по сравнению группой пациентов с менее тщательным контролем уровня гипертензии. Тем не менее, NSA рекомендует осуществлять строгий контроль за уровнем гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в целях предпреждения микрососудистых осложнений до получения более полной информации о вероятности снижения у них частоты инсульта.
Асимптоматическое поражение сонных артерий
Атеросклеротическое поражение сонных артерий является важным фактором риска инсульта. Вероятность возникновения клинических симптомов возрастает по мере увеличения степени стеноза. В настоящее время массовый скрининг выраженного асимптоматического каротидного стеноза не проводится из-за неприемлемого соотношения стоимость-эффективность.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.