Диагностика. В большинстве случаев инсомния действительно вторична по отношению к основному заболеванию, психическому или соматическому. Именно поэтому диагностика инсомнии должна исходить из синдромально-этиологичекой идентификации, анамнеза, клинической картины, хронобиологического стереотипа («сова, жаворонок»), профессии (посменная работа, трансконтинентальные перелеты), национальных особенностей (сиеста в испаноязычных странах), психологического тестирования и данных полисомнографии [4].
Лечение инсомнии. При оценке цели и результата лечения следует учитывать, что субъективная неудовлетворенность сном при его нормальной полисомнографической картине встречается так же часто, как и обратная ситуация («агнозия сна») [4]. В 1971 г. А.М.Вейн установил, что индивидуальная удовлетворенность сном не имеет прямой взаимосвязи с ЭЭГ-параметрами, но зависит от структуры личности и состояния эмоционально-аффективной сферы [1]. Согласно принципам клинической эпидемиологии [8], в подобной ситуации следует предпочесть прямой эффект косвенному, т.е. рассматривать в качестве цели лечения - удовлетворенность сном, а в качестве меры эффективности - степень удовлетворенности.
Первоочередная задача лечения – выяснить, устранить или ослабить причину инсомнии без применения сильнодействующих снотворных лекарств, оставляя их на «крайний случай». Примеры: 1) заместительная терапия тяжелой постнатальной депрессии 17b-эстрадиолом при его дефиците в организме устраняет характерную для этого состояния инсомнию [10]; 2) при инсомнии, обусловленной шизофренией, сон нормализуется назначением рисперидона - нейролептика с выраженным снотворным компонентом [1]; 3) нормализация сна у больных, находящихся на гемодиализе, происходит после пересадки почки и его отмены [25].
При неизвестной причине инсомнии лечение начинают с улучшения гигиены и режима сна, устранения стрессовых, возбуждающих (кофе, алкоголь) и мешающих сну (шум, яркий свет) факторов, гипно- или психотерапии, ауторелаксации и т.п. Эти методы нередко эффективнее снотворных средств [6,21].
Фито- и диетотерапия, гомеопатия, иглоукалывание и другие направления нетрадиционной терапии сна заслуживают внимания, но медленное развитие эффекта, отсутствие строгих клинических доказательств и меры эффективности препятствуют их широкому применению [15]. В частности, естественное происхождение, низкие терапевтические дозы (0,3-3,0 мг) и широкая реклама [2, 9] эпифизального гормона мелатонина предполагают его безопасность, избирательность и эффективность. Однако строгое рандомизированное двойное слепое и плацебо-контролируемое клиническое испытание на работающих посменно врачах большого госпиталя неотложной помощи не выявило различий в действии мелатонина на сдвиг фазы и качество сна, усталость и т.п. по сравнению с плацебо [26].
Выбор снотворного средства.Фармакотерапия инсомнии, как и других заболеваний, начинается с выбора среди доступных препаратов, назначение которых соответствует диагнозу. Интересна фармакоэпидемиология снотворных средств, возможности выбора которых могут быть жестко ограничены, например, в Японии и Норвегии, где разрешены к применению всего 3 снотворных средства (длительного, среднего и короткого действия [17, 24], тогда как в Великобритании можно выбирать среди 65 препаратов [20], хотя ежегодный Британский Формуляр рекомендует только 20 из них, наиболее безопасных и эффективных [11]. В российских справочниках число снотворных средств варьирует от 12 [5] до 57 [7]; промежуточную возможность выбора (16 препаратов) предоставляет справочник «Видаль» [2], данные которого взяты за основу в настоящем обзоре.
Проблема выбора снотворных средств довольно уникальна: если для лечения и профилактики большинства заболеваний рекомендуется длительное, от недель до месяцев и лет, поддержание постоянной концентрации активных форм препарата в крови, то при инсомнии его действие должно начаться сразу после приема, продолжаться в течение сна и отсутствовать после пробуждения, не мешая дневному самочувствию и функционированию. Для достижения этих задач требуется «идеальное снотворное», которое должно:
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.