В соответствии с существовавшими до настоящего времени правилами и рекомендациями для снижения риска инсульта после инфаркта миокарда в ряде случаев может быть использован антикоагулянт варфарин. Показанием к его применению (с достижением международного нормализирующего соотношения [INR] 2,0-3,0) инфаркт миокарда в сочетании с, по крайне мере, одним из следующих состояний: постоянная мерцательная аритмия, выраженное снижение функции левого желудочка (уменьшение фракции выброса) или наличие тромба в его полости, обнаруженное в течение нескольких месяцев после перенесенного инфаркта. В отсутствие этих состояний применение варфарина в качестве средства профилактики инсульта после инфаркта не рекомендуется, так как достигаемое снижение абсолютного риска крайне незначительно.
Что касается применения аспирина в качестве антитромбоцитарного средства, то он рекомендуется для профилактики повторных инфарктов миокарда, но не инсульта после инфаркта, так как в этом случае снижение абсолютного риска составляет менее 0,5% в год.
Комментарий и рекомендации NSA. Снижение риска инсульта после перенесенного инфаркта миокарда в результате применения варфарина продемонстрировано в нескольких клинических исследованиях. Однако анализ этих данных свидетельствует, что показатели INR на уровне 2,5-4,8, достигаемые при таком лечении, ассоциируются с 10-кратным повышением частоты геморрагических инсультов. С другой стороны, при INR ниже 2,0 эффективное предупреждение ишемического инсульта не достигается. С этой точки зрения, оптимальный требуемый уровень INR при применении антикоагулянтов составляет 2,5 (допустимый интервал - 2,0-3,0).
Данные относительно профилактического применения аспирина в качестве средства профилактики инсульта после инфаркта миокарда противоречивы и не дают достаточных оснований для вывода о целесообразности использования антитромбоцитарных средств по этому показанию.
Исследования последних лет свидетельствуют, что гипохолестеринемические препараты, прежде всего ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины) снижают риск развития инсульта после инфаркта миокарда.
В ходе клинических испытаний CARE (4159 пациентов) применение правастатина натрия у перенесших инфаркт миокарда больных со среднем уровнем холестерина ниже 6,2 ммоль/л (240 мг/дл) снижало риск возникновения инсульта на 31% по сравнению с плацебо. В другом исследовании (LIPID; 9014 пациентов) правастатин на 20% снижал риск инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и нормальным или повышенным (4,0-6,9 ммоль/л [155-270 мг/дл]) уровнем холестерина.
При испытаниях симвастатина, проведенных у 4444 больных с ИБС и высоким уровнем холестерина (5,5-8,0 ммоль/л [213-309 мг/дл]), продемонстрировано, что этот препарат снижает суммарную частоту инсультов и динамических ишемических нарушений мозгового кровообращения. Однако в отношении риска развития только инсультов эффект симвастатина не являлся статистически значимым.
Имеются данные, что противоинсультные эффекты статиновых препаратов могут быть связаны с некоторыми негиполипидемическими механизмами, в т.ч. воздействием на функцию эндотелия, иммунные реакции, стабильность атеросклеротических бляшек и тромбообразование.
Недавно FDA США одобрило применение правостатина у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, со средним уровнем холестерина ниже 6,2 ммоль/л (240 мг/дл) и симвастатина у пациентов с ИБС высоким уровнем холестерина в целях предупреждения инсульта и динамического ишемического нарушения мозгового кровообращения. В отношении пациентов с инфарктом миокарда NSA поддерживает эти рекомендации.
Мерцательная аритмия
Важнейшим фактором риска инсульта является неклапанная мерцательная аритмия (НМА). Ее наличие повышает вероятность возникновения инсульта в 6 раз. В США НМА обнаруживается у 2 млн. взрослого населения. В возрасте 80-89 лет с НМА связано 36% случаев инсульта.
За период с 1994 г. по 1998 г. в США различными научными организациями было подготовлено 4 документа, содержащих рекомендации по предупреждению первого инсульта у пациентов с НМА.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.