Тактика. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода или при начавшемся кровотечении и кровопотере более 250-300 мл приступают к операции ручного отделения плаценты от стенки матки и выделения последа из полости матки. Только при выполнении этой операции возможно отдифференцировать две формы аномалии прикрепления плаценты. При плотном (полном или частичном) прикреплении плаценты плацента рукой отслаивается от стенки матки. В случае истинного приращения попытки отделения плаценты безуспешны и эта операция является диагностическим методом, указывающим на необходимость срочного удаления матки. Попытки насильственного удаления приращенной плаценты приводит к нарушению целости межворсинчатых пространств, разрывам плацентарной ткани, травматизации матки и вызывает массивное маточное кровотечение. Грубое обращение с маткой при попытке удалить плаценту по частям осложняется массивным кровотечением, геморрагическим шоком и синдромом-ДВС. Гипотония матки - снижение тонуса матки в последовом или раннем послеродовом периоде. Атония матки - отсутствие тонуса миометрия. Причины гипотонии и атонии матки:
- Функциональные нарушения сократительной способности миометрия,
- Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки,
- Перерастяжение миометрия из-за многоводия, крупного плода,
- многоплодия,
- Не рациональное использование в родах утеротонических средств,
- Дистрофические изменения миометрия после выскабливания слизистой
- оболочки матки,
- Рубцовые изменения после операций на матке (кесарево сечение,
- энуклеация миоматозного узла),
- Воспалительные процессы в матке (хориоамнионит),
- Опухоли матки (миома),
- Аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление, приращение), ,
- Задержка в полости матки последа или его частей,
- Маточно-плацентарная апоплексия при преждевременной отслойке
- нормально расположенной плаценты.
Гипотония матки в третьем периоде родов может быть причиной нарушения отделения плаценты и следствием патологии прикрепления плаценты.
Клиника. Кровотечение начинается в последовом или раннем послеродовом периоде. Выделяют два варианта развития гипотонического кровотечения:
1. Кровотечение с самого начала обильное, кровопотеря массивная. Матка
2. дряблая, атоничная, вяло реагирует на введение утеротонических средств
3. и мероприятия для остановки кровотечения. Быстро прогрессирует
4. гиповолемия, развивается геморрагический шок и ДВС-синдром. В
5.жизненно важных органах развиваются необратимые изменения.
6. Начальная кровопотеря небольшая. Чередуются состояния гипотонии с
7. восстановлением тонуса миометрия. Матка кратковременно реагирует на
8. консервативные мероприятия для остановки кровотечения. Кровь
9. выделяется порциями по 150-250 мл. В связи с небольшими повторными
10. кровопотерями организм временно адаптируется к развивающейся
11. гиповолемии: артериальное давление остается в норме, незначительная
12.тахикардия. Матка перестает отвечать на лечебные мероприятия,
13. кровотечение усиливается, состояние женщины может быстро ухудшаться
14. с нарастанием клиники геморрагического шока и присоединением ДВС-синдрома.
Лечение заключается в восстановлении функциональной способности миометрия. По возможности, следует устранить причину гипотонии матки. При задержке последа или его частей в матке срочно проводят ручное отделение плаценты от стенки матки и выделение последа из полости матки, затем - контрольное ручное обследование полости матки для исключения нарушения целости матки. При затруднениях отделения плаценты (приращение плаценты) попытки ее отделить прекращают. В этом случае показано срочное удаление матки - ампутация или экстирпация й[атки.
Если причина гипотонического кровотечения в задержке в полости матки отделившегося последа, необходимо убедиться, что плацента отделилась и попытаться наружными приемами выделить послед. При неудачной попытке повторно наружные приемы использовать нельзя, так как грубые манипуляции усугубляют нарушения сокращений миометрия. В этом случае показано ручное выделение последа из полости матки.
При кровотечении в раннем послеродовом периоде проводятся мероприятия:
- катетером опорожняют мочевой пузырь,
- внутривенно вводят сокращающие матку средства (окситоцин,
- метилэргометрин),
- наружный массаж матки,
- на низ живота кладут пузырь со льдом,
- при продолжающемся кровотечении проводят контрольное ручное
- обследование полости матки и наружно-внутренний массаж матки.
Контрольное ручное обследование полости матки позволяет выявить причины кровотечения (разрыв матки, задержку частей последа в матке) и выполнить наружно-внутренний массаж. Эффект этой операции тем выше, чем раньше она выполнена.
- осматривают мягкие ткани родовых путей с целью диагностики их
- разрывов и для ушивания,
- при неэффективности проведенных мероприятий производят лапаротомию и удаляют матку,
- интенсивное лечение акушерского кровотечения и геморрагического шока
- проводят совместно с анестезиологом-реаниматологом.
Нельзя прибегать повторно к мероприятиям, которые оказались неэффективными, это приводит к увеличению кровопотери и неоправданной затрате времени. Нельзя интенсивно массажировать матку, это приводит к механическому повреждению миометрия, способствует нарушению невно-мышечного механизма сокращения, высвобождению тканевого тромбопластина и нарушению коагуляционных свойств крови.
При гипотонических кровотечениях, вызванных приращением плаценты, р преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, передозировкой окситоцина консервативные методы остановки кровотечения неэффективны. Но кровотечение быстро останавливается консервативными методами или при помощи наружно-внутреннего массажа матки (при условии их своевременного выполнения), если причиной кровотечения является перерастяжение матки (многоплодие, крупный плод), частичное плотное прикрепление плаценты, задержка в полости матки частей плаценты.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.