Второй важный признак отслойки нормально расположенной плаценты -болевой синдром. Боли характерны для отслойки плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы и возникают вследствие растяжения стенки матки. Интенсивность болей может быть различной. Могут возникать внезапно сильные распирающие боли в животе с ухудшением общего состояния, нарушением гемодинамики; учащение пульса, снижение АД, бледность кожных покровов. Быстро развивается картина геморрагического шока. Матка приходит в состояние повышенного тонуса, очень болезненная при пальпации. Если плацента расположена по передней стенке матки, в области ее отслойки может пальпироваться локальная болезненность или выпячивание. При отслойке плаценты на небольшом участке или по периферии с истечением крови во влагалище боли могут отсутствовать.
Развиваются симптомы гипоксии плода или плод погибает. Оа^тояние плода зависит от площади и скорости отслойки плаценты. Если произошла отслойка более 1/3 материнской поверхности плаценты, плод погибает от асфиксии. При функциональной неполноценности плаценты отслойка менее 1/3 может приводить к гибели плода. Полная отслойка плаценты приводит к быстрой гибели плода.
Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты позволяет подтвердить ультразвуковое исследование.
Акушерская тактика - быстрое и бережное родоразрешение. Выполняют кесарево сечение. Осмотр матки во время лапаротомии позволяет вовремя диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и расширить объем операции до экстирпации матки. При возникновении коагулопатического кровотечения, не поддающегося остановке и коррекции гемостаза, показана экстирпация матки. Если отслойка плаценты произошла в период изгнания плода, то возникшее в третьем периоде родов кровотечение чаще связан с нарушениями в системе гемостаза. Гипотония матки, возникшая на фоне преждевременной отслойки плаценты, чаще является следствием маточно-плацентарной апоплексии, носит необратимый характер и является показанием для экстирпации матки. Если кровотечение возникает после кесарева сечения по поводу преждевременной отслойки плаценты, показана релапаротомия и экстирпация матки.
Травмы мягких тканей родовых путей. Разрыв матки - наиболее опасное осложнение родов, сопровождается большой кровопотерей и шоком. При правильной организации родовспоможения разрывы матки недопустимы. Одна из причин разрыва матки- неполноценный рубец после предшествовавшего кесарева сечения. Разрывы влагалища в верхней 1/3 могут распространяться до околоматочной клетчатки, вызывают сильное кровотечение и образование гематом. Возможен отрыв шейки матки от тела на уровне сводов. Гематомы могут достигать больших размеров (с головку новорожденного). Разрыв шейки матки, доходящий до свода влагалища (III степень), вызывает обильное кровотечение, возможно образование гематом в параметральной клетчатке (подробнее эти вопросы изложены в лекции о родовом травматизме).
Патологическое прикрепление плаценты - плотное прикрепление (placenta adhaerens) и истинное приращены* плаценты (placenta accreta, placenta increta, placenta perareta) являются причиной кровотечения в третьем периоде родов. В развитии и формировании плаценты принимают участие ветвистый хорион и децидуальная оболочка. Децидуальная оболочка - это измененный в связи с беременностью эндометрий. Она делится на базальный, капсулярный (покрывает плодное яйцо) и париетальный (выстилает полость матки) отделы. Базальная децидуальная оболочка расположена под имплантированным плодным яйцом и состоит из компактного и губчатого слоев. Из компактного слоя децидуальной оболочки и цитотрофобласта формируется базальная пластинка плаценты, покрывающая ее материнскую часть и образующая перегородки между дольками (септы). Отдельные ворсины проникают и закрепляются глубже в губчатом слое - якорные ворсины. В норме отслойка плаценты происходит в области губчатого слоя. Плотное прикрепление плаценты происходит вследствие атрофии губчатого слоя децидуальной оболочки. Плотное прикрепление плаценты может быть полным (или тотальным) или частичным, когда отдельные дольки плаценты или значительная их часть имеют патологическое прикрепление, при этом ворсины хориона не проникают глубже компактного слоя эндометрия. При частичном или полном отсутствии губчатого слоя децидуальной оболочки происходит истинное приращение плаценты, когда ворсины хориона достигают мышечный слой стенки матки или проникают в него. Между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки. Приращение плаценты может быть полным или частичным. В зависимости от глубины прорастания ворсин в миометрий различают три варианта приращения плаценты:
- placenta accreta- губчатый слой атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру;
- placenta increta - ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру;
- placenta percreta - ворсины прорастают миометрий на всю глубину до висцеральной брюшины.
Причины патологического прикрепления плаценты:
1. Структурно-морфологические изменения в эндометрии!
- атрофия децидуальной оболочки,
- дегенерация децидуальной оболочки после перенесенного эндометрита,
- длительно текущий гестоз,
- патологические изменения микроциркуляции на фоне экстрагенитальной патологии,
- перенесенные оперативные вмешательства на матке, повторные выскабливания слизистой оболочки матки,
- аномальное расположение плаценты (шеечно-перешеечная локализация).
2. Повышенная ферментативная активность ворсин хориона и/или снижение
антипротеолитической активности децидуальной ткани против инвазии
хориона в мышечный слой матки.
Клиника. При полном прикреплении или приращении плаценты после рождения плода в течение более 30 мин отсутствуют признаки отделения плаценты от стенки матки. При частичном прикреплении или приращении плаценты ведущим симптомом является маточное кровотечение, которое начинается после отделения части плаценты.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.