Спаечная кишечная непроходимость. Этиология и патогенез образования спаек в брюшной полости. Регенерация брюшины после ее повреждения, страница 30

Этиология и патогенез спаек брюшной полости

И.А.Чекмазов Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва[MVB2] 

 В последние десятилетия продолжается рост числа больных со спаечной болезнью, острой спаечной кишечной непроходимостью, что обусловлено увеличением количества плановых и экстренно проводимых операций на органах брюшной полости. Частота возникновения спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости колеблется в пределах 20—80% [1—8].  По мере того как появлялись новые научные данные о формировании соединительной ткани и патофизиологии ее чрезмерного развития, менялись взгляды на патогенез спаек брюшной полости, разрабатывались способы профилактики спаечных сращений петель кишечника.  Этиологические факторы образования спаек многочисленны:  — механический — травмирование брюшины при рассечении, захватывание ее инструментами, промокание и протирание сухими марлевыми салфетками, иссечение участков брюшины при выполнении хирургического вмешательства;  — физический — высушивание брюшины воздухом, воздействие высокой температуры (ожоги) при использовании во время операции электроножа, лазерного излучения, плазменного скальпеля, горячих растворов;  — инфекционный — проникновение инфекции в брюшную полость эндогенным (воспаление органа брюшной полости с развитием местного и общего воспаления брюшины) и экзогенным (при ранении, прободении, вскрытии полого органа) путем;  — имплантационный — асептическое воспаление брюшины в результате оставления в брюшной полости тампонов, дренажных трубок, нерассасывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, кусочков марли, талька с перчаток, кровоизлияний и гематом брюшины в результате использования тупых и не атравматических игл;  — химический — попадание или использование во время операции веществ, вызывающих химический ожог и асептическое воспаление брюшины (йод, спирт, концентрированные растворы антибиотиков, фурацилина и др.).  Все перечисленные выше этиологические факторы в отдельности, а чаще в совокупности являются пусковым механизмом в развитии воспалительного процесса, приводящего к образованию спаек в брюшной полости. Так как спаечные сращения изначально связаны с воспалительным процессом, их часто называют перивисцеритом. До последнего времени оставалось неясным, почему при одинаковых условиях у одних больных после операции или воспаления органов брюшной полости развивается выраженный спаечный перивисцерит, а у других он незначительный или вообще отсутствует. Повышенная наклонность к развитию спаек в брюшной полости связана с конституциональными особенностями организма. Исследования фибриллогенеза в последние 15 лет позволили выявить эти конституциональные факторы и по-иному взглянуть на развитие спаечного процесса, его профилактику и лечение.  Под воздействием травмы запускается механизм воспалительного процесса с определенными ферментативными реакциями с участием гиалуронидазы. Повышается проницаемость базальной мембраны стенки сосудов, что приводит к экссудации лимфы, лейкоцитов, макрофагов и фибриногена. Макрофаги в последующем дифференцируются в фибробласты, а из мезотелия брюшины высвобождаются тромбопластические вещества, ускоряющие превращение фибриногена в фибрин. Фибринозные образования оседают на поврежденный участок и оказывают хемотаксическое действие на пролиферирующие клетки мезенхимы, направляя их рост по ходу волокон фибрина. В последующем фибробласты синтезируют и выделяют во внеклеточную среду коллагеновые волокна, которые образуют непрерывную соединительнотканную структуру, покрытую клетками мезотелия.  Синтезируемый фибробластами растворимый коллаген с помощью внеклеточного медь- и пиридоксальсодержащего фермента лизилоксидазы за счет поперечных связок превращается в нерастворимый, или сетчатый, который являетсяя основой формирования соединительной ткани.  Ингибирование активного центра фермента лизилоксидазы должно влиять на фибриллогенез и, следовательно, на образование рубцов и спаек.  Ингибирование лизилоксидазы широко представлено в организме (как в норме, так и при патологии) глюкозамином, это позволило сделать вывод, что неацетилированный глюкозамин и галактозамин способны блокировать нормальный фибриллогенез внеклеточного компонента соединительной ткани. Фибриллогенез соединительной ткани в основном определяется генетически детерминированным полиморфизмом по фенотипу N-ацетилтрансферазы.  Ацетилирование осуществляется посредством фермента N-ацетилтрансферазы. N-ацетилтрансфераза переносит ацетильную группу с молекулы ацетилэнзима на первичную аминогруппу различных субстатов, в том числе глюкозамина и галактозамина, ее основная функция — ацетилирование продуктов метаболизма. Большое количество субстратов N-ацетилтрансферазы эндогенного и экзогенного происхождения могут быть ингибиторами лизилоксидазы за счет образования хелатных компонентов с ионом меди, входящим в состав активного центра этого фермента.  N-ацетилтрансфераза является конституциональным ферментом, по активности которого в организме люди делятся на 2 группы: с фенотипом быстрого и медленного ацетилирования.  Клеточные и волоконные элементы соединительной ткани погружены в основное внеклеточное вещество — протеогликаны, метаболизм которых определяется ферментом N-ацетилтрансферазой.  У людей с фенотипом быстрого ацетилирования биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани превалирует над ее катаболизмом, т.е. процесс образования спаечных сращений превалирует над процессом их лизиса. При нанесении таким больным травмы в брюшной полости развивается выраженный спаечный перивисцерит.  И наоборот, у людей с фенотипом медленного ацелирования замедлен биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани по сравнению с ее катаболизмом. При нанесении травмы брюшной полости этим больным спаечный процесс (даже при повторных травмах) незначительный или вовсе отсутствует.  Таким образом, причиной повышенной склонности к спайкообразованию является ацетилирующая активность организма; повреждение брюшины, операция, воспаление являются неспецифическим разрешающим фактором, "пусковым механизмом" чрезмерного биосинтеза внеклеточного компонента соединительной ткани.  Учитывая результаты последних исследований биосинтеза соединительной ткани, мы может с уверенностью сказать, что спаечный перивисцерит органов брюшной полости является самостоятельным заболеванием, генетически детерминированным конституциональным ферментом N-ацетилтрансферазой и ключевая роль в аномальном развитии соединительной ткани в брюшной полости принадлежит этому ферменту. 

Литература 1. Симонян К.С. Спаечная болезнь брюшной полости. М.: Медицина, 1966. 2. Женчевский Р.А. Патогенез и лечение спаек брюшной полости. Автореф. дис. д-ра мед. наук, 1975. 3. Клюев И.И., Беликов В.С., Клюев В.И. Казанский мед. журн. 1980; 5: 53—4. 4. Исаков Ю.Д., Степанов Э.Л., Смирнов А.И. и др. В кн.: Материалы XIV съезда хирургов Укр. ССР. Донецк, 1981; 223—7. 5. Путянин С.В. Клин. хир. 1981; 4: 22—4. 6. Баиров Г.А., Баиров А.Г., Галашев М.М. Вестн. хир. 1982; 2: 104—8. 7. Женчевский Р.А. В кн.: Спаечная болезнь. М., 1989. 8. Алиев М.А., Шальков Ю.Л. В кн.: Хирургия острой кишечной непроходимости. Алматы, 1996. 9. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. М., 1981. 10. Подколзин А.А., Пирузян Л.А., Магалашвили Р.Д., Гладких С.П. В кн.: Повреждение и регуляторные процессы организма. М., 1982; 28—9.