Ревматизм. Современные взгляды на этиологию, наследственность, патогенез, клинику, диагностику и дифференциальную диагностику ревматизма, страница 9

·  затяжной, хронического течения суставной синдром с развитием тугоподвижности, а затем дефигурации пястно-фаланговых суставов;

·  деформация, обусловленная фиброзом мягких тканей, а не синовиитом;

·  сгибательные контрактуры и ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов;

·  неактивное поражение суставов со стойкой симптоматикой и сохраненной функцией;

·  рентгенологически определяются «крючковидные» эрозии головок пястных костей;

·  ревматоидный фактор - отрицательный, скорость оседания эритроцитов - в норме.

В последнее время отмечено, что серонегативный хронический артрит Жакку наблюдается при хронической форме СКВ или других хронических заболеваниях с вовлечением в процесс сухожильных, мышечных и периартикулярных тканей.

Кардит занимает центральное место в клинической картине ревматизма, определяет нозологическую специфичность заболевания и исход болезни. Ревмокардит (встречается у 90-95% больных) включает поражение миокарда, эндокарда и перикарда как изолированно, так и в виде панкардита. Наиболее закономерен при ревматизме эндомиокардит. Ревмокардиту свойственно последовательное включение в процесс миокарда, эндокарда и перикарда. Не всегда легко на фоне текущего миокардита распознать вальвулит либо пристеночный или хордальный эндокардит. При первичном ревмокардите А.И. Нестеров (1973) выделяет три формы: выраженную, умеренную и слабую. При возвратном ревмокардите с пороком сердца и недостаточностью кровообращения определение этих форм по А.И. Нестерову затруднительно.

Выраженный ревмокардит проявляется при остром и подостром течении первичного ревматизма одышкой, сердцебиениями при небольшой физической нагрузке и болями в области сердца при развитии перикардита.

Объективно: тахикардия или брадикардия, гипотония, расширение границ сердца влево или во все стороны. Аускультативно: тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен или раздвоен, систоличесий шум (иногда мезодиастолический) на верхушке, протодиастолический III тон и/или пресистолический IV тон, ритм галопа, эмбриокардия. Диагностическое значение имеет появление протодиастолического аортального шума.

В пользу истинного эндокардита свидетельствует изменчивость шума, его усиление после небольшой физической нагрузки. Несомненным доказательством эндокардита считается появление признаков формирования порока сердца, который появляется лишь через 6-8 недель или позднее от начала болезни.

Выраженный кардит при ЭКГ-исследованиях проявляется нарушением функции возбудимости (экстрасистолия, миграция водителя ритма, мерцательная аритмия и др.), нарушением предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервала P-Q, блокады типа Мобиц I, II, полная А-В блокада и др.), удлинение электрической систолы (интервал R-T), нарушением процессов реполяризации (изменение зубца Т, сегмента ST), изменением предсердного комплекса.

Под влиянием терапии наблюдается отчетливая динамика симптомов.

Умеренно выраженный ревмокардит развивается как при первичном, так и при возвратном ревматизме острого и подострого течения.

При первично затяжном течении ревматизма кардит очень часто ведет к развитию порока сердца, так как протекает в форме эндомиокардита и вальвулита.

В клинике у больных доминируют сердцебиения и кардиалгии без четкой иррадиации. Физикально определяется расширение границ сердца за счет увеличения левого желудочка.

Аускультативно: I тон ослаблен, трехчленный протодиастолический ритм галопа, систолический и преходящий протодиастолический шумы. На ЭКГ - нарушения реполяризации, внутрижелудочковой проводимости, синусовая аритмия. Динамика клинико-инструментальных показателей под влиянием лечения незначительная.

Слабо выраженный ревмокардит наблюдается при любом варианте течения первичного и вторичного ревматизма. Так, при остром или подостром течении первичного ревматизма клинико-лабораторные признаки высокой активности заболевания проявляются внесердечными симптомами (артрит, кольцевидная эритема, васкулит), а при возвратном ревматизме - слабо выраженный кардит нивелируется нарушениями общей гемодинамики.