Ревматизм. Современные взгляды на этиологию, наследственность, патогенез, клинику, диагностику и дифференциальную диагностику ревматизма, страница 18

В стационаре проводится активная противовоспалительная терапия, индивидуально подбирается комплексная методика реабилитации и физической активизации.

После снижения активности процесса и улучшения состояния переходят ко второму этапу лечения (местный кардио-ревматологический санаторий, реабилитационное кардиологическое отделение госпиталя или в поликлинике у кардиоревматолога). Основная цель этого этапа - продолжение лечения НПВП (подобранными в стационаре) или аминохинолиновыми препаратами (при хроническом течении ревматизма), бициллином-5, продолжение физической реабилитации.

Третий этап лечения предусматривает диспансерное наблюдение и профилактическое лечение больного ревматизмом.

Задачи диспансеризации:

·  осуществление лечения, направленного на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса;

·  проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца, совместно с кардиохирургами определение показаний к хирургической коррекции пороков;

·  решение вопросов реабилитации, трудоспособности и трудоустройства;

·  осуществление вторичной профилактики ревматизма, предупреждение рецидивов заболевания.

Главная цель первичной профилактики ревматизма состоит в организации комплекса мер, направленных на снижение и ликвидацию первичной заболеваемости. Эти меры включают закаливание организма, повышение естественного иммунитета, комплекс социальных мер: борьба со скученностью в жилых помещениях, детских садах, школах, казармах, общественных учреждениях, комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования людей, в первую очередь детей, молодых людей.

Важным моментом является распознавание, своевременное и эффективное лечение хронической и остро протекающей А-стрептококковой инфекции (ангина, фарингит, ОРВИ) с помощью парентерального (или перорального) введения пенициллина в суточной дозе 1 200 000 ЕД взрослым, до 300 000 ЕД детям дошкольного и до 450 000 ЕД детям школьного возраста в течение пяти дней. На 6-ой и 12-ый день вводят бициллин-5 в дозе 600 000 ЕД. При непереносимости пенициллина назначают эритромицин в суточной дозе 250-500 мг на четыре приема в течение того же времени (приложение 3, 4).

При пероральном приеме пенициллина доза должна быть не ниже 800 000 ЕД в сутки, на четыре приема в течение 10 дней.

Больных следует изолировать из коллектива, лечить на дому или в стационаре, соблюдая размещение в палатах по срокам поступления.

Невзирая на то, что дозы и схемы противовоспалительной терапии ОРЛ четко разработаны и широко используются в практической работе, вопросы рационального применения антибиотиков в лечении и профилактике ревматизма постоянно требуют изучения, уточнения и пересмотра, поскольку для этого имеются веские причины.

Первое: изучение динамики эпидемиологического процесса показывает, что в последнее десятилетие не только нарастает стрептококковая инфекция, но становится более вирулентной.

Второе: в лечении фарингитов и тонзиллитов, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы А, в 38% случаев отсутствует эффект от пенициллиновых антибиотиков. Это обусловлено, по имеющимся в литературе данным, гидролизом пенициллина β-лактамазами других микроорганизмов, находящихся в миндалинах при хронических процессах, значительно отличающихся по составу от микрофлоры при острых фарингитах.

Отмечено (Timon C.C. et. al.,1990), что при поверхностном исследовании микрофлоры миндалин в 45% случаев выделяют нормальный микробный пейзаж, в 17% - H. influenzae, в 12% - H. parainfluenzae, в 22% - Staph. aureus, в 21% - b-haemolytic str. (gr. A, C, D). Спектр микрофлоры, выделенной из глубины ткани миндалины (тонзиллэктомия), представлена в 62% случаев H. influenzae, 40% - Staph. aureus, 29% - b-haemolytic str., в 52% - высеяны два патогена и более. Примечательно, что 74% микроорганизмов из глубинных тканей продуцируют β-лактамазы, инактивирующих большинство пенициллиновых антибиотиков, что и обусловливает клиническую неэффективность данных препаратов.