Ревматизм. Современные взгляды на этиологию, наследственность, патогенез, клинику, диагностику и дифференциальную диагностику ревматизма, страница 14

II. Дополнительные проявления (по А.И. Нестерову):

А) Общие:

1)  повышение температуры;

2)  адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость;

3)  бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность;

4)  потливость;

5)  носовые кровотечения;

6)  абдоминальный синдром.

III.   Малые диагностические критерии (ААК):

1)  лихорадка;

2)  артралгия;

3)  ревматизм в анамнезе;

4)  удлинение интервала P - R на ЭКГ;

5)  повышение СОЭ;

6)  повышение содержания СРБ.

Б) Специальные лабораторные показатели:

1)  лейкоцитоз;

2)  диспротеинемия (увеличение СОЭ, гиперфибринемия, повышение a₂-и g-глобулинов, сывороточных мукопротеинов, гликопротеинов);

3)  патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ;

4)  повышение проницаемости капиляров.

В настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, для ОРЛ в качестве международных применяются диагностические критерии Джонса, пересмотренные ААК в 1992 году (табл. 4).

Таблица 4

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 год).

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические Артралгия Лихорадка Лабораторные Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ С-реактивный белок Удлинение интервала P-R	Позитивная А-стрептокок-ковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового агента. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

Обнаружение у больного двух основных или одного основного и двух дополнительных симптомов достаточно для постановки диагноза ревматизм. Это приемлемо, если есть хорея, кольцевидная эритема или ревматические узелки. При наличии кардита или полиартрита диагноз можно поставить лишь при наличии бо´льшего числа основных и дополнительных критериев.

Названные критерии диагноза чаще используются в остром или подостром течении ревматизма у детей и лиц молодого возраста.

Особое внимание в диагностике ОРЛ должно быть уделено подтверждению предшествовавшей А-стрептококковой носоглоточной инфекции. У детей и подростков частота высеваемости стрептококка группы А достаточно высока. Однако эти данные не позволяют дифференцировать активную инфекцию от носительства. Надежным доказательством активной А-стрептококковой инфекции являются серологические исследования, позволяющие выявлять нарастание (что очень важно!) титров антистрептококковых антител. При этом использование как минимум трех типов антител: антистрептолизина-О, антидезоксирибонуклеазы-В, антистрептогиалуронидазы – повышает выявляемость активности инфекции до 95-97%.

При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз «острого ревматизма» является маловероятным.

Нужно отметить, что если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев, уровень противострептококковых антител может быть нормальным. Последнее чаще всего наблюдается у больных с ревматической хореей и у пациентов с вялотекущим ревмокардитом.

В соответствии с рекомендациями ААК (американской ассоциации кардиологов) повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного ревматического порока сердца, когда диагностика ревмокардита затруднена) предположительный диагноз повторной атаки ОРЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител.