Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с ревматическим пороком сердца (в первую очередь с инфекционным эндокардитом).
При затяжном (первично-затяжном), латентном, стертом, атипичном течении ревматизма большое значение имеет синдромальный диагноз, предложенный А.И. Нестеровым (1973):
1) клинико-эпидемиологический синдром (связь со стрептококковой инфекцией);
2) клинико-иммунологический синдром - признаки неполной реконвалесценции, артралгии, повышение титров антистрептококковых антител, диспротеинемия;
3) кардиоваскулярный синдром (кардит и экстракардиальные проявления), выявляющийся клинически, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологически.
Использование синдромальной диагностики позволяет рано диагностировать первичный ревматизм и начать противоревматическую терапию.
Большое практическое значение имеют критерии ревматизма, предложенные Л.И. Беневоленской и Н.А. Андреевым (1975), особенно для эпидемиологических исследований и поликлинической диагностики (приложение 1).
Особое значение придают морфологическому подтверждению ревматизма (критерии Ашоф - Талалаева, 1904-1917) при комиссуротомиях, биопсии миокарда, в небных миндалинах (тонзиллэктомия).
10. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ревматизма на ранних стадиях болезни основывается на выявлении моно-, олигоартрита и кардита.
Ревматический полиартрит необходимо дифференцировать от реактивных артритов (иерсиниозных и сальмонелезных), ювенильного ревматоидного артрита, геморрагического диатеза, системной красной волчанки.
При развитии первичного ревмокардита дифференциальный диагноз проводится с неревматическими миокардитами (в первую очередь вирусными, бактериальными). К особенностям синдрома первичного ревмокардита следует отнести: а) наличие хронологической связи заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией (ангина , фарингит); б) наличие латентного периода (2-4 недели) после предшествующей стрептококковой инфекции до развития ревмокардита; в) возраст чаще от 7 до 15 лет; г) частое сочетание кардита с полиартритом (артралгией); д) пассивный характер кардиальных жалоб; е) относительно частое развитие панкардита; ж) «высокая подвижность» симптомов поражения сердца; з) четкая корреляция симптомов кардита и лабораторных показателей активности ревматизма.
У детей и подростков сочетание лихорадки, полиартрита, миокардита и мигрирующей эритемы может наблюдаться при болезни Лайма, которая развивается чаще в летне-осенний период (имеется указание на укус клеща), носит эпидемический характер, начинается с энцефалита, поражает лиц разного возраста.
Функциональные кардиомиопатии приходится дифференцировать от возвратного затяжного ревмокардита у женщин среднего возраста, которым в детстве гипердиагностировали ревматизм.
В детском возрасте и у молодых первично-затяжное течение ревмокардита нужно отличать от пролапса митрального клапана.
При возвратном ревмокардите со сформировавшимся пороком сердца, особенно аортального клапана, необходимо исключать инфекционный эндокардит.
В ряде случаев возвратного, затяжного, тяжело протекающего ревмокардита необходимо его дифференцировать с тяжелыми вариантами миокардита Абрамова - Фидлера.
На практике часто возникает необходимость дифференцировать ревматизм от клинических проявлений очаговой инфекции (хронический тонзиллит, апикальные гранулемы зубов, хронический синусит).
При стертом течении ревмокардит следует дифференцировать с нейроциркуляторной дистонией кардиального и смешанного типа, легким проявлением тиреотоксикоза, учитывая, что функция щитовидной железы иногда усиливается у больных ревматизмом.
11. Лечение и профилактика
Больные активным ревматизмом должны лечиться в стационарных условиях.
Режим.
Режим больного зависит от наличия ревмокардита и степени его активности.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.