Ревматизм. Современные взгляды на этиологию, наследственность, патогенез, клинику, диагностику и дифференциальную диагностику ревматизма, страница 11

Диагностика вальвулита трудна, но при постоянном динамическом клиническом (аускультация) и инструментальном наблюдении возможна ранняя его верификация. Хордальный и, особенно, пристеночный эндокардит распознать чрезвычайно трудно. В первых случаях следует обращать внимание на появление «дующего» систолического шума в V точке и на верхушке, особенно в положении на левом боку, на фазе выдоха, а также при небольшой физической нагрузке. Фонокардиография выявляет пансистолический и/или протодиастолический шумы, затихающие, с максимумом на верхушке сердца. Возможно появление мезодиастолического шума, возникающего вслед за III тоном.

При поражении аортальных клапанов (2-3%) появляется диастолический шум по левому краю грудины, сразу за II тоном в виде протодиастолического высокочастотного шума.

Диагностические критерии при доплерэхокардиографическом исследовании у больных митральным вальвулитом:

·  краевое булавовидное утолщение передней митральной створки;

·  увеличение амплитуды открытия передней митральной створки;

·  преходящий куполообразный изгиб передней створки;

·  деформация систолического фрагмента митрального клапана;

·  гипокинезия задней митральной створки.

На ЭКГ при выраженном митральном вальвулите возможно появление признаков острой перегрузки левого предсердия с митральным зубцом «Р» и начальных признаков гипертрофии (дилатации) левого желудочка.

При рентгенографическом исследовании - «митральная конфигурация сердца» за счет выполнения его талии ушком левого предсердия, увеличения левого предсердия и левого желудочка, признаки нарушения гемодинамики в системе малого круга кровообращения (венозный застой).

При поражении клапанов аорты в половине случаев при ультразвуковом исследовании сердца выявляется мелкоамплитудное дрожание передней (возможно, и задней) створки митрального клапана, что в сочетании с дилатацией левого желудочка и гиперкинезией его стенки свидетельствует об аортальной регургитации.

Доплерэхокардиографические признаки эндокардита аортальных клапанов:

·  ограниченное краевое утолщение аортальных клапанов;

·  преходящий пролапс створок;

·  аортальная регургитация.

На ЭКГ - признаки диастолической перегрузки левого желудочка.

Рентгенологически вальвулит аортального клапана проявляется формированием аортальной конфигурации сердца и тенденцией к горизонтальной позициии.

Перикардит развивается как правило при первичном остром ревматизме, но редко диагностируется. В клинике обычно проявляется шумом трения перикарда и редко болями в области сердца, за грудиной и одышкой.

На ЭКГ отмечается конкордантное смещение сегмента ST и изменение зубца Т. Особое значение в диагностике перикардита принадлежит эхокардиографическому исследованию, выявляющему характерное расслоение между эпикардом и перикардом в области задней стенки левого желудочка и отслоение передней стенки правого желудочка от грудной клетки, гипокинезию перикарда. Ревматический перикардит быстро исчезает в результате лечения и редко оставляет признаки ограниченного слипчивого процесса.

Малая хорея - третий по частоте признак преимущественно первичного ревматизма, наблюдается в детском возрасте (6-15 лет) у 10-15% больных. Диагностика основана на выявлении «пентады» малой хореи:

·  хореического гиперкинеза мышц лица, шеи, конечностей, туловища;

·  мышечной дистонии с преобладанием гипотонии, вплоть до дряблости мышц, имитирующей параличи;

·  статокоординационных нарушений;

·  явлений сосудистой дистонии;

·  психопатологических явлений.

Длительность малой хореи 2-3 месяца, хотя возможно затяжное, волнообразное течение.

Другие поражения нервной системы (менингоэнцефалит, ревматическая энцефалопатия) встречаются редко. Следует воздерживаться от трактовки неврологичесих синдромов как ревматических при отсутствии других четких проявлений ревматизма.