Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 9

Глава 3.Клиника и диагностика ранений суставов

В зависимости от характера повреждения сустава наблюдается соответствующая клиническая картина. Следует подчеркнуть необходимость комплексной оценки состояния раненого. При обследовании устанавливают не только точную анатомическую локализацию ранения, но и показатели общего состояния пострадавшего, наличие других повреждений /сосудов, нервов, других органов/, а также констатируют развившиеся общие и местные осложнения /кровотечение, шок, анаэробная инфекция, нагноение раны, сепсис и др./.

Пострадавшие поступали на этап специализированной помощи в различные сроки со дня ранения. Тяжесть состояния раненых и степень развития шока у них прямо-пропорционально зависели от времени, прошедшего с момента ранения до оказания первой медицинской и квалифицированной помощи.

16,5% пострадавших поступили в госпиталь в состоянии шока. Шок 1 степени был диагностирован у 61,5 % раненых этой группы, шок 11 степени - у 25,5%, 111 степени - у 8,7%, 1V степени - 4,3% раненых.

Среди 231 раненого, у которого был диагностирован шок, у 24,5% выявлено наличие множественных ранений и у 17,3% - сочетанных ранений.

Чаще всего шок развивался у раненных в тазобедренный сустав \26,6%\, реже в другие суставы: коленный \18,4%\, плечевой сустав \17,9%\, голеностопный сустав \15,2%\,локтевой сустав \11,7%\, лучезапястный сустав\4,8%\.

Особого внимания заслуживали пострадавшие с минно-взрывными ранениями конечностей. Тяжесть состояния  раненых, обусловленная многофакторными и множественными повреждениями органов и тканей, массивной кровопотерей и шоком (96,7%), выдвигала перед хирургами ряд задач, основными из которых были: борьба с шоком, гиповолемией, кровопотерей, всестороннее обследование пострадавших, определение очередности, срока и объема оказания хирургической помощи, а также места дальнейшего лечения раненых в зависимости от ведущего синдрома.

Наиболее важные клинические признаки ранения сустава - это локализация раневых отверстий в области сустава, вынужденное положение конечности, сглаженность контуров вследствие гемартроза, ограничение подвижности в суставе, деформация конечности. В ряде случаев наблюдают истечение синовиальной жидкости и выстояние из ран костных осколков, покрытых хрящем. При осколочных и слепых ранениях ход раневого канала может быть сложным и диагностика ранений суставов может быть затруднена. Диагностика огнестрельного ранения сустава, как правило, не сложна, но для определения характера повреждения костей и выявления инородных тел необходимо рентгенологическое обследование. Рентгенологическим исследованием устанавливают характер повреждения костей, смещение отломков, нарушение конгруентности суставных поверхностей, а также локализацию инородных тел. Только после рентгенографии возможно обсуждение плана восстановительного лечения.

Различают проникающие и непроникающие ранения суставов. Проникающими являются такие, при которых нарушается целость всех слоев тканей окружающих сустав, т.е. полость сустава имеет сообщение с окружающей средой через раневой канал. Это может быть и без повреждения капсулы и синовиальной оболочки, а раневой канал сообщен с полостью сустава через трещину в эпифизе кости. В этих случаях диагноз подтверждают пункцией сустава, эвакуацией крови, в которой нередко имеются капельки жира, как признак внутрисуставного перелома.

Большое значение для последующего восстановления функции сустава имеет определение степени нарушения конгруентности суставных поверхностей.

Разрушение эпифизов, которое носит характер "разминания" губчатой ткани и превращение костного вещества в детрит, способствует развитию тяжелого инфекционного процесса. Так, при проникающих ранениях коленного сустава, осложнившихся нагноением у 26,9% раненых произведена ампутация конечности, а у остальных развилось выраженное ограничение подвижности в суставах, анкилозы и болтающиеся суставы.