Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 16

При ограниченных размерах огнестрельной раны (например, выходном отверстии пулевого раневого канала, близком к точечному) и отсутствии кровопотери хирургическая обработка не показана. В таких случаях относительно малый объем раневого детрита рассасывается в рамках воспалительного очищения  без  развития  раневой инфекции.

Анализ клинических наблюдений показал, что стандартная хирургическая обработка у раненых с огнестрельными переломами нижних конечностей в 66,2 % случаев сопровождалась возникновением раневых гнойных осложнений различной выраженности. Снижение частоты нагноения ран отмечено у 48,4 % оперированных, которым профилактическая декомпрессивная фасциотомия применялась как элемент хирургической  обработки.  Подобные  осложнения  наблюдались  только у 20,5 % раненых,  получивших комплексное патогенетическое лечение в полном объеме.

Следовательно, использование ПИХЛ обеспечивает неосложненное течение раневого процесса у большинства раненных в конечности, что позволяет осуществлять показанную хирургическую обработку в более благоприятных условиях, а также в ранние сроки проводить травматолого-ортопедическое пособие, направленное на обеспечение сращения, ликвидацию дефектов костей и санацию инфекционных очагов. С этих позиций наиболее рациональным способом фиксации отломков, обеспечивающим минимальный уровень хирургической агрессии, является чрескостный остеосинтез внешними аппаратами на основе стержней или спиц.

Таким образом, течение посттравматического периода тем тяжелее и неопределеннее в отношении исхода травмы, чем глубже расстройства регуляции дыхания, гемодинамики, метаболизма. В ответ на травму и ее последствия формируется сложный комплекс патологических и защитных реакций. Особенности ТБ во многом зависят от динамики этих изменений, от преобладания защитных либо патологических процессов. У пострадавших не всегда есть предпосылки для эффективной мобилизации компенсаторных процессов. Некоторые из них поступают уже в состоянии относительной иммунодепрессии (пожилой возраст, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, длительное лечение гормональными препаратами, антиревматическими средствами и др.). К этому следует добавить, что некоторые элементы реаниматологического пособия при выведении пострадавших из критического состояния (экстренные операции, ИВЛ, анестезия, переливание крови и др.) сами являются стрессогенными, провоцируют те или иные нарушения функций организма и неблагоприятно отражаются на течении ТБ.

Перспективу в достижении благоприятных исходов следует представлять в реализации двух важнейших принципов лечения этой сложной патологии:

1.  Восстановление функции поврежденного сустава;

2.  Предотвращение гнойных осложнений.

Решение задач по выполнению единой цели восстановления функции конечности требует противоположных по сути лечебных мероприятий. Для восстановления функции сустава необходимы ранние движения, а для профилактики гнойных осложнений, по мнению большинства специалистов, требуется покой суставу.

По нашему твердому убеждению решить это противоречие возможно при выполнении следующих условий:

1.  Раннее, по показаниям, хирургическое лечение по всем правилам обработки огнестрельной раны сустава с герметизацией его полости;

2.  Восстановление конгруентности сустава и прочная фиксация костных отломков при внутрисуставных переломах;

3.  Комплекс мероприятий по улучшению микроциркуляции в поврежденных органах и повышение общей резистентности организма.

4.  Раннее функционирование поврежденного сустава, поздняя нагрузка на поврежденную конечность.

Очень важно в решении задач по своевременному и качественному оказанию помощи раненному в суставы обеспечить раннее специализированное лечение. Однако чаще раненые поступают на этап специализированной травматологической помощи уже после хирургической обработки, произведенной в ОМедБ, гарнизонном госпитале или больнице, где нет травматологов. Часто в этих условиях хирургическая обработка производится не радикально или сверхрадикально с первичной резекцией сустава, или же вообще не выполняется из-за неквалифицированности врачей, и пострадавший эвакуируется в другое лечебное учреждение, где через много часов или суток после ранения операция, предусматривающая восстановление конгруентности суставных поверхностей, становится опасной или малоэффективной.