Слабое место суставной капсулы на задне-нижней стороне сустава покрыто проходящей здесь наружной запирательной мышцей, и потому гной, прорывающийся здесь из сустава, попадает под эту мышцу, на ее верхнюю поверхность. Отсюда он может распространиться по двум нгаправлениям – кнутри, на membrana obturatoria, и дальше в малый таз или кнаружи, из-под края запирательной мышцы в глубину ягодичной области, под m. gluteus maximus. Таким образом третий и четвертый затеки могут образоваться при прободении гноя из сустава через оба слабых места капсулы, спереди и снизу.
Необходимо отметить, что путь распространения гноя из области приводящих мышц бедра назад, в ягодичную область, по нижней поверхности m. obturator externus – типичный путь для образования затеков не только при гнойном коксите, но и при глубоких флегмонах ягодичной области; из этих флегмон гной затекает в область аддукторов бедра.
Все описанные выше затеки вполне типичны и анатомически закономерны. Конечно, не все затеки образуются у каждого больного, но все их необходимо хорошо знать и искать в каждом случае гнойного коксита (рис. ).
Рис. Направление затеков в области тазобедренного сустава
Критический анализ исходов лечения больных с гнойными осложнениями показал, что резекция суставов, как правило, выполнялись поздно, уже при развившемся сепсисе и наличии гнойных затеков на бедре и в малом тазу. Этим и объясняется высокий процент гибели раненых от осложнений. В связи с этим были выработаны показания к резекциям тазобедренного сустава:
1. Первичная резекция сустава:
¾ травматическое разрушение головки бедра, когда сустав бесперспективен в функциональном отношении и имеется реальная опасность развития гнойного коксита;
¾ при полных переломах головки и шейки бедра (косых, поперечных, продольных), с обширным разрушением окружающих сустав тканей;
¾ при сочетанных повреждениях полых органов таза, особенно прямой и сигмовидной кишок, когда имеется опасность развития внутритазовых осложнений и вторичного инфицирования ран тазобедренного сустава;
¾ при наличии признаков нагноения раны.
2. Ранняя резекция сустава:
¾ все случаи сепсиса;
¾ если в первые 2-3 дня развиваются клинические проявления, подобные картине начинающегося сепсиса;
¾ если в течение первых 7-10 дней клинические проявления свидетельствуют о развитии коксита;
¾ при развитии нагноения в огнестрельной ране, но еще без явных признаков коксита. Выжидательная тактика часто приводит не только к таким грозным осложнениям, как сепсис, но и развитию вялотекущего гнойного процесса, остеомиелита, остеоартрита, артрита, которые приводят к разрушению костей, истощению раненого и в этих случаях резекция сустава редко бывает успешной.
3. Поздняя резекция сустава:
¾ при запоздалой диагностике коксита, но при сохранении у раненого резерва защитных сил. При развитии сепсиса и истощении раненого поздняя резекция не дает успеха, тем более, если имеются гнойные затеки на бедре, в тазу и метастатические гнойники в других органах. В этих случаях единственным шансом на спасение жизни раненого будет экзартикуляция;
¾ вялотекущий коксит с порочным положением конечности;
¾ свищевая форма остеоартрита с благополучным клиническим течением.
Показания к экзартикуляции бедра;
¾ анаэробная инфекция;
¾ разрушение и невозможность восстановления магистральных артерий (подвздошной, бедренной);
¾ разрушение конечности;
¾ сепсис, при безуспешности резекции сустава;
¾ сепсис с гнойными затеками на бедре и в малом тазу.
В заключение о показаниях к резекции тазобедренного сустава необходимо подчеркнуть, что гораздо легче спасти жизнь и конечность раненому путем резекции сустава и выполнить затем артродез, восстановив трудоспособность, чем надеяться на благополучный исход и потерять больного, несмотря на произведенную позднюю резекцию и даже экзартикуляцию.
Осложнения анаэробной инфекцией мы наблюдали у четырех пострадавших. Примером может быть следующее наблюдение.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.