Прослеживается четкая зависимость в степени развития контрактуры коленного сустава от длительности иммобилизации конечности в гипсовой повязки, выраженности и длительности течения воспалительного процесса в суставе или параартикулярных образованиях, от характера и сроков реабилитационного лечения. Во всех случаях гнойного воспаления коленного сустава даже при успешном лечении инфекции, внутрисуставные сращения были настолько грубыми и стойкими, что не поддавались консервативному лечению (рис. ).
Рис. Деформированные суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости при фиброзном анкилозе ( препарат взят во время резекции и артродеза коленного сустава).
Рис. Рентгенограммы того же больного: фиброзный анкилоз коленного сустава в порочном положении.
Оперировано 54 больных с последствиями огнестрельных ранений коленного сустава.
При фиброзных анкилозах коленного сустава как осложненного, так и неосложненного гнойной инфекцией, считаем показанным артродез в функционально выгодном положении. Артропластика на опорной конечности, тем более после огнестрельных ранений, по нашему мнению, может быть применена в исключительных ситуациях. Наш опыт небольшой (2 наблюдения), но достаточно показательный. Артролиз с элементами артропластики у одного больного, несмотря на увеличение объема движений, заставил нас в последующем анкилозировать сустав из-за появления выраженных болевых ощущений и, вследствие этого, неопороспособности конечности. У другой больной через год после ранения коленного сустава, осложненного артритом, также развился фиброзный анкилоз коленного сустава. Даже закрытая мобилизация сустава при помощи шарнирного дистракционного аппарата привела к активизации гнойного процесса, ухудшению состояния больной. Лечение закончилось резекцией коленного сустава и артродезом с иммобилизацией гипсовой повязкой.
Артродез коленного сустава произведен у 21 больного в сроки после 3 месяцев со дня ранения. Резекция сустава с укорочением до 4 см и фиксация гипсовой повязкой у трех больных обеспечили анкилозирование. У трех других раненых артродез выполнен с применением аппарата внешней фиксации (рис. 65), и у двух- погружными конструкциями.
У 13 больных осуществлен удлиняющий артродез коленного сустава методом несвободной костной пластики с применением аппарата внешней фиксации. Этот метод применяли после обширных резекций коленного сустава при дефекте костей более 4 см. Удлинение конечности в зависимости от величины дефекта обеспечивали остеотомиями (от одной до трех) в неповрежденных зонах бедренной и большеберцовой кости и дробной дистракцией по 0,75 мм в сутки до устранения укорочения. После снятия аппарата, как правило, наступало оседание регенерата, однако остаточное укорочение конечности в 1-2 см функционально выгодно сказывалось на походке больного. Эта группа больных находилась под особым наблюдением. Обширная резекция костей была следствием тяжелого гнойного процесса в суставе.
Метод удлинения конечностей после резекций костей при осложненных огнестрельных переломах широко внедрен в практику Центрального военного госпиталя РА . Но в этом заслуженном методе много таких сторон, без учета которых возможны грозные осложнения.
Во-первых, как правило, удлинение конечностей предпринималось у раненых, перенесших в недавнее время тяжелый гнойный процесс (остеоартрит, сопровождаемый сепсисом). Чем позже предпринималась резекция сустава, тем обширнее она была, тем значительнее получался дефект кости. Расчеты показали, что на каждый сантиметр удлинения конечности необходимо не менее 1 месяца. Таким образом, на ликвидацию укорочения в 12 см требовалось не менее одного года. Возможности регенерации у раненого тем ниже, чем дольше сохраняется гнойный процесс. Поэтому нередко, особенно при дефектах 15-20 см, лечение затягивалось на 1,5-2 года и более.
Нахождение на конечности аппарата в течение такого длительного срока приводило к новым осложнениям спицевым остеомиелитам, флегмонам, тромбофлебитам, пролежням артериальных стволов с кровотечением и нагноением тканей вокруг спиц практически у всех больных.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.