Для выполнения артротомии тазобедренного сустава наиболее выгодными были задне-наружные доступы, позволяющие произвести резекцию сустава и, самое главное, обеспечить достаточное пассивное дренирование раны самооттоком и ликвидировать гнойный процесс, если операция была выполнена вовремя (рис.).
Рис. Схема доступов к тазобедренному суставу при артротомии и резекции сустава а\ Проекция разреза по Кохеру б\ Проекция разреза по Уайту
Доступ по Кохеру начинается от основания большого вертела и ведется косо кверху и кнутри, по направлению волокон большой ягодичной мышцы. У основания большого вертела при этом приходится рассекать и перевязывать сравнительно крупные ветви наружной огибающей артерии бедра. На наружной поверхности большого вертела рассекается плотная фасция большой ягодичной мышцы. Кверху и кзади разрез рассекает волокна средней ягодичной мышцы, причем здесь приходится перевязать несколько более крупных сосудистых ветвей. По рассечении слоя жировой клетчатки проникают в промежуток, ограниченный сверху средней и малой ягодичными мышцами и снизу – грушевидной мышцей. Таким образом обнажается задняя стенка вертлужной впадины. Далее вскрывается капсула сустава и при согнутом и ротированном кнаружи бедре отделяются от большого вертела сухожилия большой и малой ягодичной мышц..
При неоспоримых достоинствах метода резекции по Кохеру мы считаем, что при гнойном коксите для резекции наиболее целесообразен способ, рекомендованный в 1921 г. А.Уайтом. Это задний полукружный разрез, который выпуклостью обращен не кпереди, как у Кохера, а кзади. Начало его находится посредине линии, соединяющей spina ilii ant. sup. с верхушкой большого вертела. Разрез этот огибает бедренную кость приблизительно на один поперечный палец позади ее заднего края и кончается примерно на четыре поперечный пальца книзу от основания большого вертела. При этом разрезе рассекается вся ягодичная мускулатура, вскрывается задняя поверхность суставной сумки и обеспечивается возможность осмотра всех отделов сустава. Так как после резекции больной проводит часть времени лежа на спине, то при разрезе по Уайту создаются наилучшие условия для оттока гноя и этим предотвращаются столь опасные на бедре межмышечные затеки.
При развившемся сепсисе гнойный процесс прогрессировал и в ряде случаев приходилось дренировать внутритазовые гнойные или мочевые затеки через разрез по Мак-Уортеру-Буяльскому (рис.).
Рис. Схема разреза по Мак-Уортеру-Буяльскому для дренирования внутритазовых затеков через запирательное отверстие.
В тех случаях, когда в области тазобедренного сустава имеются инородные тела, следует придерживаться следующей тактики. При первичной хирургической обработке если в поле деятельности хирурга оказываются металлические осколки или другие инородные тела, они должны быть удалены. Выполнение каких либо дополнительных разрезов для удаления инородных, особенно мелких, тел мы считаем противопоказанным. На следующих этапах эвакуации удаление инородных тел показано в следующих случаях: 1.Если инородное тело поддерживает нагноение. 2.Если инородное тело находится вблизи сосудисто-нервного пучка и грозит образованию неврита или пролежня стенки сосуда и кровотечения. 3.Если инородное тело находится в суставной полости, нарушает функцию сустава и возникает угроза деформации суставных концов(рис. ).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.