Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 14

Рис.9

Развитие остеомиелита в эпифизах сопровождалось тяжелым состоянием раненого, а на фоне сниженной реактивности организма появлялись межмышечные затеки гноя.

В запущенных случаях развивались флебиты и тромбофлебиты, что сопровождалось отеком и увеличением объема конечности в 2-3 раза. При этом крайне сложно выявить гнойные затеки, тем более, что как такового гноя практически нет, а межмышечные пространства были заполнены студенистой желтоватой массой, не поддающейся дренированию. Редко удавалось купировать гнойно-некротический процесс даже после резекции сустава. Отсутствие гнойных скоплений и некрозов вызывало порой надежду на улучшение. Однако эта форма поражения практически необратима, так как соответствовала сепсису и исчерпанным возможностям организма с инфекцией. Ампутация оставалась единственным шансом на сохранение жизни.

Сложность внутрисуставных анатомических образований коленного сустава не позволяла эффективно дренировать сустав даже при помощи многократных пункций. При эмпиемах сустава, когда еще не вовлечены в процесс параартикулярные ткани и эпифизы костей, то есть при отсутствии внутрисуставных переломов, иногда было достаточным произвести параапателлярным доступом санацию полости сустава и наладить постоянное промывание сустава и наладить постоянное промывание сустава растворами антибиотиков и антисептиков. Если же процесс (эмпиема) продолжался несколько дней, то обычное промывание было недостаточным из-за набухания синовиальной оболочки сустава, образования спаек и недренируемых полостей и карманов.

В диагностике осложнений огнестрельных ранений тазобедренного сустава обращали внимание как на местные патологические изменения, которые нередко были весьма скудными, за исключением болевых ощущений, так и, в основном, на симптомокомплекс, характеризующий общее состояние раненого.

Рентгенологические признаки гнойного процесса появлялись в поздних стадиях, когда наступало разрушение суставных хрящей и развивался остеопороз костей. Это было характерно уже для цветущего сепсиса, когда больной находился на грани между жизнью и смертью (рис.10).

Рис.10

Среди ранних проявлений гнойного коксита мы отмечали усиление болей в тазобедренном суставе, резкое ограничение активных и пассивных движений. Боли нередко иррадиировали в коленный сустав. Однако на фоне огнестрельного перелома, тем более, когда конечность была фиксирована на скелетном вытяжении, эти симптомы не представляли особой ценности. Поэтому для выявления локальных островоспалительных процессов мы использовали пальцевое исследование через прямую кишку области тазобедренного сустава. Этот метод исследования оказывался также полезным при диагностике повреждений внутритазовых органов, тазовых абсцессах и флегмонах. Во всех случаях подозрения на гнойный артрит мы производили пункцию сустава, однако получить гнойное содержимое удалось лишь в 3 случаях. Болезненность определялась практически во всех наблюдениях при пальпации головки бедра на уровне пупартовой связки, при нагрузке по оси шейки бедра. Характер боли зависел от остроты патологических процессов в суставе.

Общеклиническая картина гнойного процесса в суставе была обусловлена характером патологических изменений как в суставе, так и в окружающих тканях (наличие флегмон, затеков), от продолжительности процесса и от степени реактивности организма.

Рентгеноконтрастное исследование в этот период уже не давало объективных данных, ибо распространение контрастных веществ было ограниченным, несмотря на рентгенологические признаки разрушения костной ткани и исчезновения контуров вертлужной впадины вследствие ее расплавления гнойным процессом (рис.11).

Рис.11

Гнойные осложнения ранений других суставов (кроме коленного и тазобедренного), хотя и развивались не реже, а иногда и чаще (голеностопный сустав), тем не менее представляли меньшую опасность для жизни пострадавшего. Ранняя диагностика гнойных осложнений при ранениях этих суставов и повторная хирургическая обработка ран давали чаще положительные результаты.