Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 55

Среди 544 наблюдений гнойные осложнения при огнестрельных ранениях коленного сустава выявлены у 184 (33,8<|>%) раненых. В 23,4<|>% развилось поверхностное нагноение, в 4,3<|>% <197> глубокий гнойный процесс с поражением костных отломков, в 15,2<|>% <197> остеомиелит без признаков артрита, но в ряде случаев с серозным реактивным синовитом, в 11,4<|>% выявлен гнойный артрит, в 32,6<|>% <197> остеоартрит (сюда входят 3,8<|>% наблюдений с панартритом) коленного сустава, в 3,8<|>% гнойный артрит был следствием анаэробной инфекции, в 9,2<|>% (17 наблюдений) наступил некроз сегмента конечности с присоединением гнилостной инфекции (напомним, что у 28 раненных в коленный сустав было повреждение подколенной (22) или бедренной (6) артерии.

Сепсис установлен у 39 человек, у 31 <197> токсикорезорбтивная лихорадка, у 4 токсический шок на фоне травматического шока при тяжелых повреждениях суставов с разрывом артерии. У 3 раненых диагностировали столбняк.

Для эмпиемы сустава были характерны гнойный выпот, болезненность при движениях в нем, повышение температуры тела до 38<197>39<198>С. В картине крови выявлялся лейкоцитоз до 12<197>14,0<|><187><|>10<M^>9<D>, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до уровня 50<197>60 мм/час. Однако общее состояние в первый период оставалось удовлетворительным.

Морфологические исследования тканей коленного сустава в период острого гнойного артрита, который, как правило, наиболее ярко выявлялся на 7<197>10 день, свидетельствовали о гнойной инфильтрации синовиальной оболочки во всех ее слоях, но более выраженной на поверхности с фибринозно-гнойными наложениями (рис.<|>11). В субхондральной губчатой ткани эпифиза пространства между костными балками выполнялись гноем с разрушением костномозгового жира (рис.<N>12).

В параартикулярных тканях зоны раневого канала также выявлялась диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами с некрозом мышечных волокон (рис.<N>13).

Капсульная флегмона характеризовалась увеличением в объеме сустава, но уже не за счет выпота в суставе (его в этот период уже мало), а вследствие инфильтрации параартикулярных тканей. Длительное существование гнойного процесса в суставе приводило к фиброзному перерождению синовиальной оболочки (рис.<N>14), особенно поверхностных слоев, что и объясняло отсутствие синовитов. Гнойная инфильтрация при этом распространялась на более глубокие ткани. Капсульная флегмона, являясь продолжением воспалительного процесса в суставе, проявлялась ухудшением общего состояния больного с переходом в сепсис и раневое истощение.

Развитие остеомиелита в эпифизах сопровождалось тяжелым состоянием раненого, а на фоне сниженной реактивности организма появлялись межмышечные затеки гноя.

В запущенных случаях развивались флебиты и тромбофлебиты, что сопровождалось отеком и увеличением объема конечности в 2-3 раза. При этом крайне сложно выявить гнойные затеки, тем более, что как такового гноя практически нет, а межмышечные пространства были заполнены студенистой желтоватой массой, не поддающейся дренированию. Редко удавалось купировать гнойно-некротический процесс даже после резекции сустава. Отсутствие гнойных скоплений и некрозов вызывало порой надежду на улучшение. Однако эта форма поражения практически необратима, так как соответствовала сепсису и исчерпанным возможностям организма с инфекцией. Ампутация оставалась единственным шансом на сохранение жизни.

Сложность внутрисуставных анатомических образований коленного сустава не позволяла эффективно дренировать сустав даже при помощи многократных пункций. При эмпиемах сустава, когда еще не вовлечены в процесс параартикулярные ткани и эпифизы костей, то есть при отсутствии внутрисуставных переломов, иногда было достаточным произвести парапателлярным доступом санацию полости сустава и наладить постоянное промывание сустава и наладить постоянное промывание сустава растворами антибиотиков и антисептиков. Если же процесс (эмпиема) продолжался несколько дней, то обычное промывание было недостаточным из-за набухания синовиальной оболочки сустава, образования спаек и недренируемых полостей и карманов.