Всякая ли рана требует артротомии? По отношению ко всем повреждениям сустава точной схемы поведения дать нельзя. Но важно знать, когда первичная артротомия не нужна, ибо она излишняя, и когда она бессмысленна, так как ничего кроме ампутации не показано.
Сквозное пулевое или осколочное ранение коленного сустава, как правило, не требует операции. Входное и выходное отверстия заживают под струпом, а при надлежащей иммобилизации в большинстве случаев наступает выздоровление. При таком повреждении покровных тканей даже при внутрисуставном переломе можно рассчитывать на асептическое заживление раны и срастание перелома с восстановлением функции.
В современных условиях некоторые авторы предлагают широкое внедрение артроскопии в диагностике и лечении огнестрельных ранений суставов. По нашему мнению, артроскопические манипуляции при свежих ранениях реальны лишь для коленного сустава. Мы также согласны с О.В.Рикун (1992), что при огнестрельных ранениях коленного сустава показания к артроскопии ставятся значительно реже, чем при закрытых повреждениях и заболеваниях его внутренних элементов, а именно: 1).При слепых огнестрельных ранениях сустава основными диагностическими целями являются установление взаимоотношений инородного тела (пули, осколка) с полостью сустава, определение объема повреждений внутренних структур, а основными лечебными целями – удаление этого инородного тела, качественное промывание и дренирование полости сустава. 2).Артроскопия представляет собой альтернативу артротомии, чем больше объем разрушений сустава, тем меньше показаний к артроскопии и больше к артротомии.
При ранениях, когда сустав оказывается вскрытым и рана проникает в полость, артротомия должна быть выполнена в первые 24-48 часов. Эти сроки определяются тем, что синовиальная жидкость в это время проявляет достаточно активное бактерицидное действие, и возможна определенная отсрочка в хирургических действиях.
Первичную хирургическую обработку ран коленного сустава производили:
1. если раны были более 1 см в диаметре;
2. при обширных загрязненных ранах;
3. если область ранения увеличена в объеме из-за обширного подкожного повреждения тканей, гематомы, выраженного отека;
4. при оскольчатых и раздробленных переломах;
5. при необходимости открытой репозиции фрагментов.
Чаще (в 39,5 %) производили хирургическую обработку мягких тканей сустава без артротомии (16,3 %), промывая при необходимости сустав через пункционное отверстие.
Если выполняли артротомию коленного сустава, что чаще было при повреждениях костей, то по возможности (при отсутствии гнойного процесса) капсулу сустава ушивали наглухо и оставляли в суставной полости трубки от разовых систем для переливания жидкостей для обеспечения постоянного промывания сустава.
Однако у разных хирургов отличное отношение к дренажам суставной полости. Так, Б.А.Петров (1945) при первичной артротомии не допускает ни дренажей, ни тампона. По его мнению синовиальная оболочка должна быть зашита наглухо, а уже в рану введены дренажные тампоны.
Мы также считаем, что простые дренажи в полости сустава малоэффективны и даже опасны возможностью вторичного инфицирования, особенно если раненый отправляется на следующий этап медицинской помощи. Иное действие оказывает приточно-промывное дренирование полости сустава, проводимое в течение 2-3 дней под наблюдением оперировавшего хирурга.
Наибольшую опасность для возникновения гнойных артритов представляли задние отделы капсулы сустава, которые плохо дренировались и являлись местами задержки крови и гноя. А так как в задние завороты коленного сустава нередко открываются слизистые сумки задней группы мышц бедра и голени, то становится еще более необходимым дренирование заднего отдела сустава. Сложность строения сустава не дает возможности провести дренажную трубку через весь задний отдел сустава, а если и удается, то один из концов трубки часто пережимается сухожилиями и связками, нарушая дренажную их функцию.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.