Распространенное ранее представление об особой стойкости суставов к инфекции следует считать неправильным, так как при ранении их инфекция возникает не менее часто, чем при ранениях других областей тела. Поэтому первичная хирургическая обработка ран в этих случаях имеет такое же значение, как и при всех других повреждениях. Течение раневого процесса зависит как от характера повреждения сустава, так и от общих осложнений. Так, у 58,8% раненых, поступивших в состоянии шока, развились гнойные осложнения.
На процесс клинического течения огнестрельных ранений суставов влияло множество существенных факторов, это локализация ранений, характер ранения, вирулентность инфекции, возраст и т.д.
Клиническое течение раневого процесса зависело также в значительной степени от сроков проведения лечебных мероприятий и методов лечения. Воздействия различных факторов на раневой процесс определяло характер его проявления. Естественно, что при различной локализации ранений (например, коленный или лучезапястный суставы) клинические признаки будут малосравнимыми в процентном отношении. Поэтому для выявления определенных форм раневого процесса мы выбрали коленный сустав, огнестрельные ранения которого встречались чаще (544 наблюдения) и имели яркую симптоматику.
Были выделены две основные группы раненых: 1) с неосложненным течением раневого процесса и 2) с гнойными осложнениями ранений суставов. а/ Клиническая характеристика неосложненного раневого процесса.
Неосложненное течение раневого процесса мы наблюдали у 66,2 % раненых, причем практически каждый второй из них имел переломы костей: чаще краевые и дырчатые, реже - оскольчатые без смещения переломы. У большинства больных, особенно при ранениях мягких тканей или с незначительным повреждением эпифизов клиническая местная симптоматика была бедной и состояние больных на всем протяжении лечения оставалось хорошим; точечные раны заживали без хирургической обработки под струпом. Б.И.Федоров (1953) называл такое течение ранений сустава по типу закрытых переломов. Однако и у пострадавших с многооскольчатыми переломами нередко встречалось благополучное заживление. Так, при ранениях без перелома наблюдалось 90% заживлений без нагноения, в то время как при огнестрельных переломах лишь у 63,4% раненых было благополучное заживление ран.
При огнестрельных ранениях суставов с незначительной травмой эпифизов костей гнойные осложнения были отмечены у 30-35,7% раненых. При значительных повреждениях суставных поверхностей нагноение встречалось у 52,8% раненых, а при разрушении - у 73,9%.
Как правило, асептическое течение огнестрельной раны сустава наблюдалось при ранениях мягких тканей со сквозными пулевыми ранениями с малыми входным и выходным отверстиями или даже сопровождающимися переломами, но без образования больших гематом и разрушения мышц. Однако надежда на благополучный исход при повреждениях коленного сустава, даже при ранениях мягких тканей, должна быть подкреплена своевременными и адекватными лечебными мероприятиями.
Тактика хирурга, по нашему мнению, должна быть не выжидательной, а активной, но обоснованной.
Так, среди раненых, не имевших осложнений, хирургическая обработка не проводилась у 20% раненых, а у 13,9% - выполнена только пункция сустава.
Из всех раненых в коленный сустав, которым выполнена пункция или хирургические мероприятия не проводились вообще, только у 0,6% развились гнойные осложнения. Эти цифры, конечно, относительные, ибо первичная хирургическая обработка не выполнялась лишь там, где не была показана. Как правило, это были больные с повреждением мягких тканей. Считаем, что показания к вскрытию сустава должны ставиться строго, ибо необоснованная артротомия коленного сустава может привести к вторичному инфицированию и развитию артрита.
При огнестрельных неосложненных инфекцией внутрисуставных переломах было характерным и повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию и умеренная анемия, повышение количества лейкоцитов, небольшое увеличение СОЭ. При повреждениях костей неосложненное течение обеспечивалось ранним хирургическим лечением и общей терапией.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.