Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 58

7.2.3.Лечение последствий огнестрельных ранений коленного сустава

Хирургическое лечение последствий огнестрельных повреждений коленного сустава проведено у 54 раненых с контрактурами, анкилозами в порочном положении, фиброзными анкилозами, деформациями и неправильно сросшимися переломами, дефектами и ложными суставами костей.

С учетом клинико-морфологических данных, полученных в результате исследования, были разработаны показания для различных методов оперативного лечения этой категории раненых.

В поздние сроки после ранения возможности мобилизации коленного сустава уменьшались соответственно давности травмы. Анализ клинических проявлений тугоподвижности у 297 больных с последствиями огнестрельных ранений коленных суставов показал, что стойкое ограничение движений наступало в результате комбинации различных причин. Прежде всего это само ранение сустава и характер его, а также наличие гнойных осложнений и длительная иммобилизация. Интересны данные анализа функциональных результатов лечения раненых в коленный сустав, представленные в табл.<N>32.

@BODY_8 = Зависимость функциональных исходов ранений коленного сустава от характера повреждения и наличия осложнений

Отмечено прогрессивное ухудшение функции сустава при переломах костей. При этом ограничение функции прямо пропорционально зависело от характера повреждения суставных поверхностей. Резкое ухудшение функции сустава выявлено при гнойных осложнениях, которые закончились в 74,1  % наблюдений контрактурами и анкилозами, а у 11,9 % раненых выполнена ампутация конечности. Морфологическим субстратом образования контрактур и анкилозов коленного сустава явились фиброзные сращения между суставными поверхностями костей (рис.), в заворотах сустава (рис. ), нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в связи с неправильным сращением костей, атрофия и фиброзное перерождение мышц (рис.) с ограничением их сократительной способности, сращения четырехглавой мышцы бедра с нижней третью бедренной кости.

Исследования показали, что раньше всего появлялись сращения и уменьшение объема полости верхнего заворота коленного сустава. Изучены четыре группы по 5 человек каждая, у которых измеряли объем полости коленного сустава:

1.  контрольная,

2.  проникающие ранения сустава без переломов,

3.  внутрисуставные переломы с незначительным повреждением суставных поверхностей без гнойных осложнений и

4.  внутрисуставные переломы, осложненные гнойной инфекцией.

Измерялся объем полости коленного сустава путем введения 0,5 % раствора новокаина, а затем у части больных исследовалось распределение рентгеноконтрастного (верографин) препарата в заворотах сустава. Эти данные представлены в табл.<N>33.

@BODY_8 = Зависимость объема плотности коленного сустава от характера повреждения сустава и осложнений

Контрактуры коленного сустава во всех наблюдениях сопровождались гипотрофией мышц бедра, в основном четырехглавой. Эти данные также представлены в табл. и свидетельствуют о прямой зависимости от степени повреждения сустава и наличии гнойных осложнений.

Грубые дегенеративные изменения в четырехглавой мышце приводили к миофиброзу и резкому снижению сократительной способности. Об этом свидетельствовали данные макроморфологических исследований во время операций мобилизации коленного сустава, а также микроскопическая картина.

Вследствие образования фиброзных спаек в верхнем завороте, в нижней трети бедра, связанных с ранением, а также прогрессирующим миофиброзом, прекращается передача сокращения мышцы на надколенник и голень, становится ограниченным или невозможным сгибание голени, коленный сустав оказывается заблокированным. Такое состояние А.Ф.Краснов и В.Ф.Мирошниченко (1985) называют миофасциотенодезом. Следует с ними согласиться, что наименование наиболее полно отражает патогенетическую сущность процесса, происходящего на уровне бедра.