Проводниковое обезболивание и лечебные блокады в хирургии повреждений, страница 7

После пункции эпидурального пространства одним из вышеописанных способов, убедившись в правильном расположении иглы (отсутствие  истечения  ликвора), в эпидуральное пространство вводят

3,0-5,0 мл физиологического раствора и продвигают иглу вглубь на

1  мм. Цель  инъекции  - отодвигание твердой мозговой оболочки за счет гидравлической препаровки для исключения ее перфорации.

Затем, проверив краниальное расположение среза иглы, катетеризируют эпидуральное пространство, вводя маркированный по длине катетер из специального набора через просвет иглы. Выход катетера в эпидуральное пространство определяется по незначительному увеличению  сопротивления его продвижению. В эпидуральное пространство катетер вводится краниально на расстоянии 3,0 -  5,0  см  от отверстия  иглы. Грубой ошибкой является попытка извлечения катетера при затрудненном его продвижении через просвет иглы, так как это  может  вызвать отсечение конца катетера срезом иглы. Катетер при неудачной попытке его введения должен удаляться только с иглой. Наружный конец катетера фиксируется в фильтре из набора для эпидуральной пункции. Место выхода катетера из кожи обкладывается стерильными  салфетками  с  разрезом, под  катетер подкладывается марлевый шарик для исключения его резкого перегиба. Шарик и  салфетки  фиксируются  лейкопластырем, катетер под лентой из лейкопластыря выводится через надплечье в подключичную область.

Затем, выполнив аспирационную пробу, при отсутствии крови и ликвора в катетере, вводится тест-доза местного аналгетика 2,0-4,0 мл 2 % раствора лидокаина или тримекаина. Если в течении 5-10 минут не развиваются признаки спинно-мозговой анестезии (гипотония,гиповентиляция,нижняя параплегия) приступают к плановому введению препаратов в эпидуральное пространство.

С целью проведения длительной эпидуральной блокады в эпидуральное пространство вводят по 5,0 мл 2,0 % раствора лидокаина 6 раз в сутки и фентанил по 0,05 мг 3 раза в сутки.

2. Длительная ретроплевральная блокада.

Показания: тяжелая сочетанная травма (ранение) груди, тяжелая изолированная травма (ранение) груди, минно-взрывная травма груди - для обезболивания, лечения ОДН; тяжелая сочетанная травма груди, живота с повреждением органов верхнего этажа брюшной полости - для обезболивания, лечения ОДН, пареза желудочно-кишечного тракта при наличии противопоказаний для длительной эпидуральной блокады (гиповолемия, нестабильная гемодинамика, сепсис, инфекция в области пункции эпидурального пространства); в качестве компонента сочетанной анестезии при торакотомиях, верхнесреднесрединных лапаротомиях у раненых и пострадавших.

Техника. Модифицированный  способ Е.А.Вагнера.

Пострадавший лежит на боку, противоположном стороне блокады или находится в положении сидя. Точка вкола располагается в области углов ребер на уровне четвертого-пятого грудных позвонков по верхнему краю нижележащего ребра. При затруднении пальпации углов ребер точка вкола может быть определена как точка располагающаяся на верхнем крае четвертого или пятого ребра (угол лопатки - седьмое ребро) по середине расстояния между линией остистых отростков и медиальным краем лопатки (рис. 5).

Рис. 5. Возможные точки вкола иглы при модифицированном способе ретроплевральной блокады. (Ч/б)

1. Линия остистых отростков;

2. Лопатка;

3, 4. Точки вкола иглы.

Для пункции и катетеризации ретроплевральной клетчатки целесообразно использовать набор для пункции и катетеризации эпидурального пространства. Вкол иглы осуществляется перпендикулярно поверхности кожи.

Последовательно проходятся кожа с подкожной жировой клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями, наружная межреберная мышца, внутренняя межреберная перепонка и тесно прилегающая к ней внутригрудная фасция (рис. 6).

Рис. 6. Модифицированный способ ретроплевральной блокады.

(Цветной)

1. Наружная межреберная мышца;

2. Внутренняя межреберная перепонка и внутригрудная фасция;

3. Ретроплевральная клетчатка;

4. Париетальная плевра;

5. Легкое;

6. Положение иглы при ретроплевральной блокаде.