Особенностями болевого синдрома при тяжелых сочетанных травмах, огнестрельных ранениях являются:
1. Исключительно патогенный характер ноцицептивной афферентации из устойчивых к гипоксии и деструкции тканей ноцицепторов, расстраивающей регуляцию срочной компенсации. Такая ноцицептивная импульсация - один из ведущих факторов РДС, вторичной иммунной депрессии, задержки заживления ран (Шанин Ю.Н., 1989, Atkinson
R.S.).
2. Болевые импульсы могут проводиться и по симпатическим, парасимпатическим проводникам. Блокада лишь соматических нервов часто не дает достаточной аналгезии. За счет сенситизации ноцицепторов альгогенными веществами уменьшается порог их активации, увеличевается болевая чувствительность, возникает гипералгезия. Кроме того, при тяжелых повреждениях, длительной болевой стимуляции могут изменяться свойства ответа нейронов заднего рога спинного мозга. Они становяся чувствительными даже к непатологической стимуляции, которая проводится по низкопороговым А-бета волокнам. Это проявляется аллодинией - патологической болью в ответ на неболевые раздражители (Адриансен Ч., 1995).
Поэтому обезболивание в лечении травматической, раневой болезней должно решать следующие задачи :
1. Ингибирование ферментов и рецепторов, стимулированных травмой и болью.
2. Подавление центрального восприятия боли.
3. Обеспечение нейровегетативной стабилизации.
4. Ликвидация "болевого тормоза дыхания"-ограничения дыхательных экскурсий из-за боли.
5. Ликвидация аномального роста тонуса сосудов сопротивления, в первую очередь легочных.
6. Улучшения транспорта кислорода в клетку за счет ингибирования перекисного окисления липидов, активированного гиперкатехоламинемией.
Решение вышеизложенных задач без применения проводникового обезболивания, лечебных блокад является сомнительным.
Сочетание регионарного обезболивания с центральной аналгезией при оперативных вмешательствах по поводу тяжелых ранений и травм позволяет с одной стороны усилить аналгетический компонент общей анестезии для максимально возможного предупреждения угнетения ЦНС "болью - страданием", а с другой - позволяет существенно устранить угнетение ЦНС анестезией за счет снижения дозы анестетика.
Если регионарную аналгезию применяют для обезболивания во время операций, то обязательно введение в поверхностную анестезию без излишней депрессии (Abram S.E., 1989) для того, чтобы раненые не присутствовали в плохо переносимой обстановке военно-полевой операционной, чтобы исключить неприятные ощущения, связанные с долгим нахождением на жестком операционном столе. Рационально при операциях на конечностях сочетать блокады нервов с наркозом кетамином в условиях самостоятельного дыхания. Кетамин при таком сочетании как эффективный соматоаналгетик усиливает аналгезию, а регионарное обезболивание, умеренное резорбтивное действие местных аналгетиков позволяет снижать дозу кетамина, во многом устранять его побочный психотомиметический эффект, особенно нежелательный в послеоперационном периоде.
Использование проводникового обезболивания при операциях по поводу ранений, травм конечностей является эффективным средством улучшения результатов хирургической обработки, повышая кровоток через микрососуды в зоне повреждения, благоприятно влияет на заживление ран.
Опасность гипотензии из-за несоответствия ОЦК емкости сосудистого русла после преганглионарного симпатического эпидурального блока, возможность отсроченной дыхательной депрессии после эпидурального введения морфина, относительная сложность манипуляции, необходимость строжайшего соблюдения асептики, некоторые возможные трудности медицинского снабжения - все это не позволяет рекомендовать эпидуральную аналгезию для широкого применения у раненых и пострадавших при их одновременном значительном поступлении на этапы медицинской эвакуации.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.