Проводниковое обезболивание и лечебные блокады в хирургии повреждений, страница 11

III. Повреждения живота,таза.

1. Длительная эпидуральная блокада.

Показания. Тяжелая сочетанная травма (ранение) живота, тяжелая изолированная травма (ранение) живота, минно-взрывная травма живота с выраженным парезом желудочно-кишечного тракта, при отсутствии гиповолемии для лечения пореза желудочно-кишечного тракта, острой дыхательной недостаточности, обезболивания в постшоковом периоде.

Техника. Аналогична описанной в разделе " Повреждение груди". Однако, при травмах (ранениях) живота без повреждения груди уровень производства длительной эпидуральной блокады восьмой-девятый грудные позвонки, а при тяжелых сочетанных травмах (ранениях) живота, таза уровень девятого-десятого, десятого-одиннадцатого грудных позвонков.

2. Длительная ретроплевральная блокада.

Показания. Тяжелая сочетанная травма (ранение) живота, тяжелая изолированная травма (ранение) живота, минно-взрывная травма живота с повреждением органов верхнего этажа брюшной полости, при наличии противопоказаний для длительной эпидуральной блокады (гиповолемия, нестабильная гемодинамика,сепсис,инфекция в области пункции эпидурального пространства) с целью обезболивания, лечения пореза желудочно-кишечного тракта, острой дыхательной недостаточности в постшоковом периоде, в качестве компонента сочетанной анестезии при верхнесреднесрединных лапаротомиях.

Техника. Аналогична описанной в разделе " повреждения груди". Однако пункция и катетеризация ретроплевральной клетчатки при травмах и ранениях живота без повреждения груди производится ниже на уровне верхнего края седьмого ребра, в области его угла.

3. Длительная субксифоидная блокада.

Показания. Тяжелая сочетанная травма (ранение) живота, тяжелая изолированная травма (ранение) живота, минно-взрывная травма живота с парезом желудочно-кишечного тракта при вынужденном положении пострадавшего (раненого) только на спине, повреждение диафрагмы, для лечения пареза желудочно-кишечного тракта, острой дыхательной недостаточности, обезболивания в постшоковом периоде.

Техника. Пострадавший лежит на спине. Для пункции и катетеризации поддиафрагмальной клетчатки удобно пользоваться набором для пункции и катетеризации эпидурального пространства с иглой Туохи. Точка вкола располагается по срединной линии живота на 2,0 см ниже мечевидного отростка (рис. 12).

Рис. 12.Субксифоидная блокада. (Цветной)

1. Мечевидный отросток грудины;

2. Диафрагма;

3. Париетальная брюшина;

4. Внебрюшинное поддиафрагмальное клетчаточное пространство, переходящее в забрюшинную клетчатку;

5. Тело поджелудочной железы;

6. Чревное сплетение;

7. Пограничный симпатический ствол;

8. Положение иглы при субксифоидной блокаде.

При вколе игла находится под углом примерно в 30 градусов к срединной линии живота (угол открыт книзу). Игла продвигается в сагитальной плоскости кверху и кзади,т.е. в восходяще-заднем направлении. Последовательно проходятся кожа с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией, собственная фасция, белая линия живота. После прохождения последней возникает ощущение " провала" иглы. Конец иглы должен быть заведен за мечевидный отросток на 0,5 см, располагаясь в непосредственной близости от его задней поверхности. Для исключения риска повреждения париетальной брюшины, необходимо проведение тщательной гидравлической препаровки тканей при продвижении иглы. Затем через просвет иглы, срезом обращенной кверху, вводят маркированный катетер в поддиафрагмальную клетчатку так далеко, как это технически возможно (обычно на 6,0-8,0 см). Через фиксированный катетер вводится по 60,0-80,0 мл 0,25 % раствора лидокаина 4-6 раз в сутки.

4. Субплевральная блокада чревных нервов и пограничных симпатических стволов.

Показания. Тяжелая сочетанная травма (ранение) живота, тяжелая изолированная травма (ранение) живота, минно-взрывная травма живота с парезом желудочно-кишечного тракта, для лечения пареза, обезболивания в постшоковом периоде, в качестве компонента сочетанной анестезии при лапаротомиях у пострадавших и раненых с повреждением живота.