В качестве компонента сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах на органах груди, живота при тяжелых сочетанных травмах и огнестрельных ранениях более широкого распространения заслуживают более безопасные и технически относительно простые способы регионарного обезболивания, такие как ретроплевральная, вагосимпатическая, эпиплевральная, внутритазовая блокады, интраоперационные блокады круглой связки печени, корня брыжейки тонкой кишки.
Еще раз подчеркнем повышенную чувствительность пострадавших и раненых при тяжелых травмах и ранениях к местным аналгеттикам. Поэтому регионарное обезболивание в ходе анестезиологического пособия применяют у них только после стабилизации АД в ходе предопреационной подготовки, а максимально допустимую дозу лидокаина и тримекаина снижают с 300 мг до 240 мг, новокаина - с 500 мг до 400 мг.
Попутно отметим, что использование в ходе анестезии при тяжелых травмах и ранениях для нейровегетативной блокады в эфферентном звене дроперидола может вызвать необратимую артериальную гипотензию, ослабив компенсаторную централизацию кровообращения в ответ на гиповолемию. Поэтому для нейровегетативной блокады, усиления аналгезии, нормализации микроциркуляции рекомендуется вводить не более 5 мг дроперидола внутривенно только после нормализации цвета и температуры кожных покровов, стабилизации АД и диуреза, снижения тахикардии.
Многоуровневая, дифференцированная в зависимости от вида и тяжести травмы, состояния пострадавшего или раненого, выраженности болевого синдрома аналгезия без излишней центральной депрессии является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии травматической (раневой) болезни в постшоковом периоде.
При проведении регионарного обезболивания в комплексе аналгетической терапии в постшоковом периоде при тяжелых ранениях и травмах целесообразно:
1.Широко применять катетерную технику введения аналгетиков.
2.Использовать местные аналгетики длительного действия - лидокаин, тримекаин, маркаин.
3.Объективно оценивать тяжесть травмы, состояния, степень выраженности болевого синдрома, применяя специальные шкалы. По нашему мнению наиболее удобными для этих целей являются шкалы группы ВПХ (Гуманенко Е.К., 1992) и шкала Bennet R. (1982) - см. приложения 1, 2, 3.
4.Сочетать местное введение аналгетика с местным (ретроплевралиным, субплевральным, ретростернальным, эпидуральным) введением фентанила для сегментарного обезболивания, внутримышечным введением современных наркотических аналгетиков агонистов-антагонистов, частичных агонистов (норфин, морадол) для центральной аналгезии.
5.Обязательно включать местный аналгетик в состав растворов, используемых для перфузии брюшной полости, инфузий в пупочную вену, лаважа трахеобронхиального дерева.
Рекомендуемые примерные схемы обезболивания в постшоковом периоде при тяжелых ранениях и травмах различной локализации приведены в приложении 4.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Занимая важное место в хирургии повреждений, проводниковое обезболивание и лечебные блокады имеют, по нашему мнению, многообещающие перспективы развития. Представляется целесообразным: во первых дальнейшее совершенствование техники выполнения этих манипуляций с сохранением таких их достоинств, как простота и безопасность; во вторых - применение при проводниковом обезболивании, лечебных блокадах "классических" местных аналгетиков - блокаторов натриевых каналов может быть дополнено местным использованием препаратов с другим механизмом обезболивания - ингибиторов выброса субстанции P, блокаторов образования оксида азота и других.
Авторы, не претендуя на полноту изложения материала, представляя описание только тех лечебных блокад и способов проводникового обезболивания в производстве которых имеется достаточный, по нашему мнению, личный опыт, надеются, что данное руководство окажется полезным для практических анестезиологов- реаниматологов, хирургов в лечении пострадавших и раненых с тяжелыми травмами и огнестрельными ранениями.
ЛИТЕРАТУРА
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.