Проводниковое обезболивание и лечебные блокады в хирургии повреждений, страница 6

Одновременная двусторонняя блокада звездчатого узла не рекомендуется из-за возможного угнетения дыхания вследствие сопутствующей блокаде диафрагмальных нервов.

После выполнения блокады звездчатого узла, на стороне манипуляции отмечается покраснение половины лица, инъецированность сосудов, симптом К.Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Может иметь место кратковременная осиплость голоса за счет сопутствующей блокады возвратного гортанного нерва.

II.2. Повреждения груди.

1. Длительная эпидуральная блокада.

Показания. Тяжелая сочетанная травма груди, живота, сочетанные проникающие огнестрельные ранения груди, живота, минно-взрывная травма груди, живота для обезболивания, лечения острой дыхательной   недостаточности, пареза  желудочно-кишечного  тракта  в постшоковом периоде при отсутствии гиповолемии.

Техника. Пострадавший лежит на боку, шея согнута вперед, колени подтянуты к животу. Рекомендуемое место пункции - уровень шестого-седьмого грудных позвонков. После определения места пункции, тщательной обработки и отграничения операционного поля необходимо провести инфильтрацию кожи (создание "лимонной корки"), подкожной жировой клетчатки на глубину 2,0-3,0 см в месте пункции 0,25 %-0,5 % раствором новокаина. Затем приступают непосредственно к пункции эпидурального пространства иглой Туохи из специального набора. Для того, чтобы не произошло случайного прокола твердой мозговой оболочки ,из-за избыточного введения иглы рекомендуется ,в частности, правильный прием удержания иглы Туохи. При этом игла удерживается тремя пальцами правой руки на расстоянии примерно 3,0 см от ее острия. Сомкнутыми указательным и средним пальцами левой руки точно подводят иглу к месту пункции. При проколе тканей игла опирается на средний палец левой руки. Отверстие иглы должно быть обращено краниально. Пункцию эпидурального пространства можно осуществлять как медиальным, так и парамедиальным доступом.

Медиальный доступ.

Точка виола располагается на линии остистых отростков, между остистыми отростками шестого и седьмого грудных позвонков. Игла продвигается в сагитальной плоскости с отклонением ее острия кверху примерно на 40 градусов. Игла последовательно проходит кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную и собственную фасции, надостистую, межостистую и желтую связки (рис. 4).

Рис. 4. Эпидуральная блокада (медиальный доступ). (Цветной)

1. Надостистая связка;

2. Межостистая связка;

3. Желтая связка;

4. Эпидуральное пространство;

5. Твердая мозговая оболочка;

6. Паутинная оболочка;

7. Субарахноидальное пространство;

8. Спинной мозг;

9. Положение иглы, находящейся в эпидуральном пространстве.

После прокола желтой связки возникает четкое ощущение "провала" иглы, свидетельствующее о том, что она достигла эпидурального пространства. Глубина расположения его обычно варьирует от 4,0 до 6,0 см.

Парамедиальный доступ.

Точка виола располагается на 1,0-1,5 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается под углом 15-20 градусов к сагитальной плоскости, также с небольшим отклонением ее острия кверху (рис. 4а).

Рис. 4а.  Положение иглы при эпидуральной блокаде (парамедиальный доступ). (Цветной)

Последовательно проходятся кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, желтая связка. Отверстие иглы обращено краниально. После прокола желтой связки острие иглы достигает эпидурального пространства, располагаясь на срединной линии. Наиболее достоверным свидетельством достижения иглой эпидурального пространства является также, как и при медиальном доступе, ощущение "провала", отчетливого ощущения уменьшения сопротивления иглы после прохождения желтой связки.

Преимуществом парамедиального доступа в сравнении с медиальным является отсутствие необходимости прокалывать межостистую связку, которая может быть кальцифицирована, возможность достижения эпидурального пространства при меньшем сгибании позвоночника.