Из 20 лекций семинара 5 было посвящено фармакологии и клиническому примененению новых и новейших миорелаксантов, сравнительной характеристике различных групп недеполяризующих миорелаксантов, особенностям их фармакокинетики в зависимости от химической структуры.
Последнее время даже при очень продолжительных операциях наметилась четкая тенденция перехода от миорелаксантов длительного действия к недеполяризующим релаксантам со средним и коротким периодом действия. Это связано с облегчением управления нейромышечным блоком в ходе наркоза и сокращением времени посленаркозного восстановления. Несмотря на то, что стоимость миорелаксантов короткого действия намного превышает стоимость релаксантов, действующих длительно, последние существенно затягивают пребывание больных в блоках посленаркозного наблюдения и в несколько раз увеличивают риск послеоперационных дыхательных расстройств, что в конечном счете дорого обходится больным и больницам.
Специальная лекция была посвящена методам оценки и мониторинга нейромышечного проведения в течение операции и после нее. Наблюдать за состоянием мышечного тонуса можно субъективно по клиническим признакам или объективно с помощью механомиографа, электромиографа или акцелерографа. Одним из критериев объективной оценки и мониторинга нейромышечного блока после введения недеполяризующих миорелаксантов является основанный на тетаническом угасании миографический индекс "Train of four" (TOF) — "ряд из четырех" (РИЧ) (1). Его измеряют с помощью механомиографа или акцелерографа (37). В течение 2 с стимулятор производит 4 супрамаксимальных раздражения периферического двигательного нерва (во время анестезии обычно используется m. adductor pollicis), а датчик регистрирует количество и амплитуду мышечных сокращений в ответ на раздражения (рис. 1).
Рисунок 1. Ряд из четырех (РИЧ) (Train of four)
По соотношению последнего (Т4) и первого (Т1) сокращения судят о степени нейромышечного блока. Когда T4/T1 равно единице (РИЧ=1) — блока нет, мышца интактна (рис. 1А). Чем меньше РИЧ, тем более выражен нейромышечный блок. Индекс РИЧ (Т4/Т1) иногда выражают в процентах.
По мере восстановления мышечного тонуса после введения недеполяризующих миорелаксантов происходит постепенное увеличение РИЧ. Когда он достигает 0,74, пациент уже открывает глаза, поднимает и удерживает голову, жмет руку, имеет адекватную жизненную емкость легких (>55 мл/кг) и максимальную силу вдоха (-70 см Н2О) (рис. 1Б). Оценивая мышечный тонус по перечисленным признакам, мы, как правило, экстубируем больного (1). Период восстановления РИЧ от 0,7 до 1 субъективно неопределим.
Однако оказывается, что РИЧ 0,7 недостаточен для безопасной экстубации (14, 15, 23). Показано, что при этом значении РИЧ у многих, готовых к экстубации пациентов, даже и вполовину не восстановлен тонус верхнего пищеводного сфинктера (15) (рис 2).
Рисунок 2. Тонус пищевода и восстановление нейромышечной проводимости
Если РИЧ меньше 0,75, еще существует затруднение речи и слабость лицевой мускулатуры, больные не в состоянии сесть без посторонней помощи, а если РИЧ меньше 0,9 — могут сохраняться ощутимые расстройства зрения, включая диплопию. При исследовании функции глотки при частичной релаксации обнаружено, что 6 из 14 здоровых испытуемых аспирировали контрастное вещество, когда РИЧ был меньше 0,9. Во избежание постэкстубационных осложнений (особенно важно у амбулаторных больных) перед экстубацией РИЧ должен восстановиться до 0,9, а в идеале — до 1.
В настоящее время не каждый анестезиолог в нашей стране имеет возможность инструментального контроля нейромышечной проводимости (НМП) во время наркоза (хотя в продаже появилось множество удобных акцелерографов для измерения НМП в ходе анестезии). Решая вопрос об экстубации по клиническим данным, необходимо помнить, что у больного вполне может сохраняться неполный тонус верхнего пищеводного сфинктера и дискоординация мышц глотки и пищевода (15, 34), а также нарушенный гипоксический респираторный драйв (14). Следовательно, больной не гарантирован от аспирации и послеоперационных легочных осложнений.
Промежуток времени с момента экстубации (когда она выполняется, исходя из субъективного наблюдения за больным) до полного восстановления тонуса всей мускулатуры (РИЧ=1) называется периодом риска остаточной слабости (6). Этот период зависит от длительности действия релаксанта и скорости нейромышечного восстановления и на миограмме соответствует времени восстановления РИЧ от 0,6 до 0,9. Понятно, что чем дольше действует миорелаксант, тем длиннее период риска. Что касается скорости нейромышечного восстановления, то ее не всегда можно точно рассчитать. Она зависит не только от фармакокинетики миорелаксанта, но и от физиологических особенностей больного, вида анестезии, сопутствующей патологии и др.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.