Существуют лишь немногочисленные хорошо контролируемые данные об эффективности дофамина при ОПН, особенно у детей. Однако есть доказательства, что дофамин не оказывает значительного влияния на исход ОПН. В ряде исследований продемонстрировано положительное влияние комбинированного использования дофамина и фрусемида (международное непатентованное название — фуросемид) и на показатели азотемии и продолжительность ОПН.
Фрусемид ингибирует метаболически зависимые хлоридные каналы в тонкой восходящей части петли Генле. Поэтому он может уменьшать потребность в кислороде в мозговом веществе почки, куда доставка кислорода не обеспечена. Опыт показывает, что полезно назначать фрусемид, когда восполнен внутрисосудистый объем и появился диурез. Фрусемид следует применять скорее в виде инфузии, чем болюсно, поскольку уменьшается токсичность и ответ на дозу улучшается. При почечной недостаточности могут быть необходимы высокие дозы (до 4 мг/кг/ч). При развитии анурии применение фрусемида не оказывает положительного действия.
В настоящее время для улучшения функции почек после трансплантации широко используются блокаторы кальциевых каналов, предполагается их благоприятное действие и при ОПН. По-видимому, эффект после трансплантации связан со способностью антагонистов кальция противодействовать почечному вазоконстрикторному эффекту циклоспорина.
В эксперименте обещающие результаты получены при использовании атриального натрийуретического пептида (АНП), он, возможно, способен улучшать функцию почек и уменьшать необходимость диализа при выраженной ОПН. Однако недавнее мультицентровое исследование, включающее 504 взрослых больных в критическом состоянии с ОПН, не обнаружило снижения летальности больных без диализа. АНП повышал выживаемость без диализа у пациентов с олигурией, но, по-видимому, ухудшал состояние больных без олигурии, у которых отмечался острый некроз канальцев.
При ОПН гипертензия неизменно обусловлена перегрузкой жидкостью. Такая ситуация типична для острого постинфекционного нефрита, и когда АД может контролироваться с использованием таких вазодилататоров, как нифедипин, коррекция избытка соли и воды достигается внутривенным применением фрусемида. Если у пациента анурия, требуется диализ.
Уремия усиливается при плохом питании. Однако не обнаружено какого-либо улучшения при агрессивной нутритивной поддержке при ОПН. У больных с олигурией энтеральное питание более эффективно, чем парентеральное, из-за ограничений объема. Это ограничение преодолимо путем использования почечной заместительной терапии. Важно подобрать нутритивную поддержку соответственно метаболическим и биохимическим потребностям каждого отдельного пациента.
Дозы лекарственных средств, выводимых почками, необходимо регулировать, принимая во внимание степень нарушения почечной функции. Если это не сделано, лекарственные средства будут накапливаться до токсического уровня и оказывать дальнейшее нежелательное действие на почки.
В последние годы разработаны более тонкие методы заместительной терапии, особенно в отделениях интенсивной терапии для взрослых, которые вводятся и в педиатрических отделениях. Они предоставляют большие возможности для специализированного лечения каждого пациента. Однако у авторов обзора нет данных об эффективности различных видов лечения, в частности у детей.
Наиболее популярным методом в педиатрии все еще является перитонеальный диализ. Он прост и относительно недорог.
Все более популярной формой заместительной терапии становится гемофильтрация, в особенности непрерывная вено-венозная гемофильтрация. Она имеет некоторые преимущества перед интермиттирующим гемодиализом, т.к. осуществляется постепенная коррекция жидкости и электролитов, и особенно предпочтительна у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Удаление жидкости более предсказуемо, чем при перитонеальном диализе. Однако использование гемофильтрации ограничивается необходимостью системной антикоагуляции в экстракорпоральном контуре и требованиями к составу специалистов и среднего медицинского персонала.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.