Миорелаксанты. Тонус пищевода и восстановление нейромышечной проводимости. Расчетные скорости инфузии миорелаксантов, страница 16

Ведение повышенного ВЧД в отделении интенсивной терапии

Мониторинг ВЧД

Нормальное ВЧД — ниже 15-20 мм рт.ст., какой-либо существенный градиент давления между двумя полушариями или между супра- и инфратенториальными пространствами отсутствует. После травмы эта ситуация может меняться. Датчик ВЧД должен вводиться с поврежденной стороны, поскольку между полушариями может существовать градиент до 30 мм рт.ст. Методы мониторинга ВЧД описаны в табл. 3.

Показания — обычно мониторинг проводится после начальных реанимационных мероприятий у детей, у которых показатели по шкале ком Глазго меньше 8. В ситуациях, когда ожидается повышение ВЧД в течение длительного периода, оценка перфузии мозга становится более важной, чем простое предупреждение вклинения. В настоящее время считается, что при тяжелой ЧМТ церебральное перфузионное давление является более полезным ориентиром для лечения, чем ВЧД само по себе. Поэтому в большинстве крупных центров травмы мониторируют ВЧД как средство для расчета церебрального перфузионного давления, стремясь к величинам перфузионного давления выше 50 мм рт.ст. у младенцев до года и 60 мм рт.ст. — у более старших детей.

Формы кривых внутричерепного давления — форма кривой ВЧД напоминает кривую АД. Она изменяется при наличии или отсутствии отека. Никакие изменения внутригрудного давления не отражаются на мозге. Плоские волны (плато, длительное повышение ВЧД) отражают тяжелую ишемию мозга, отек ствола мозга или вклинение.

Вентиляция

РаСО₂ обычно поддерживается на уровне 4-4,6 кПа (т.е. 30-34,5 мм рт.ст., поскольку 1 кПа=7,5 мм рт.ст. Прим. ред.), т.к. гипокапния ведет к вазоконстрикции мозговых сосудов и уменьшению МК. Эти уровни хорошо переносятся в течение длительных периодов времени. Устойчивая тяжелая гипокапния (РаСО₂ ниже 4,0 кПА, т.е. 30 мм рт.ст.) вредна мозгу, уже подвергшемуся ишемии. Снижение МК сохраняется в течение 15 мин после нормализации РаСО₂. При внезапных повышениях ВЧД может использоваться агрессивная гипокапния (РаСО₂ между 3,5 и 4,0 кПа — 26-30 мм рт.ст.).

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) до 10 мм рт.ст. оказывает минимальные влияния на ВЧД, однако более высокие уровни повышают внутригрудное давление, снижают венозный возврат по яремным венам и увеличивают ВЧД.