Миорелаксанты. Тонус пищевода и восстановление нейромышечной проводимости. Расчетные скорости инфузии миорелаксантов, страница 15

·  Анизокория или фиксированная дилатация зрачка.

·  Триада Кушинга — гипертензия, брадикардия и апноэ.

·  Преходящие эритематозные высыпания при развивающемся вклинении головного мозга.

У детей с седацией и искусственной вентиляцией легких за этими симптомами необходимо специальное наблюдение.

Начальные исследования

У всех пациентов с острым повреждением головного мозга основным исследованием является ранняя компьютерная томография (КТ). Способность идентифицировать внутри- и внечерепные гематомы, диффузные аксональные повреждения и отек мозга делают этот метод пригодным для планирования как хирургического вмешательства, так и интенсивной терапии.

Первое исследование необходимо выполнить сразу после проведения реанимационных мероприятий. КТ — быстрая методика, обычно занимающая 15 мин. КТ головного мозга без использования контраста является предпочтительным методом для диагностики перелома костей черепа по сравнению с обычной рентгенографией. Эпидуральные и субдуральные гематомы, как правило, легко обнаруживаются. Повторное сканирование может понадобиться в более позднем периоде, если отмечается постоянно сохраняющееся повышенное ВЧД или его дальнейший рост. При подозрении на повышающееся ВЧД никогда не следует проводить люмбарную пункцию.

Ведение отека мозга и повышенного ВЧД

Несмотря на основную причину, быстрая агрессивная реанимация и ведение в специализированных отделениях нейрореанимации приводят к улучшению исхода.

Неотложные мероприятия

АВС-неотложные меры необходимо начинать незамедлительно.

1.  Дыхательные пути (A — airway). Необходимо поддерживать безопасную и адекватную оксигенацию с помощью мешка или масочной вентиляции. У пациентов с оценкой по шкале ком Глазго 8 или меньше (таблицы 1 и 2) абсолютным приоритетом является интубация. По-видимому, манипуляции на дыхательных путях повышают ВЧД, и интубацию следует выполнять с использованием соответствующей седации и нейромышечной блокады. Шею нужно поддерживать в нейтральном положении, и у пациентов с травмой шейный воротник надо наложить в первую очередь, до транспортировки.

2.  Дыхание (B — breathing). Гиповентиляция вызывает развитие гипоксии и гиперкапнии, которые приводят к повышению ВЧД.

3.  Кровообращение (C — сirculation). Гиповолемия может подвергать риску перфузию мозга. При реанимации у детей предпочитают использовать коллоиды. Гипотензия ассоциируется с плохим исходом.

Дети с ЧМТ составляют самую большую группу пациентов со значительно повышенным ВЧД, особенно со склонностью к синдрому Рейе. Мониторинг ВЧД обычно используется при лечении печеночной энцефалопатии, но нет доказательств пользы от его применения при менингитах и энцефалитах.

В дальнейшем в данном обзоре внимание будет концентрироваться на интенсивной терапии детей с ЧМТ. У детей агрессивная терапия является обоснованной, поскольку, по-видимому, исход бывает лучше, чем у взрослых.

Таблица 1

Шкала ком Глазго для старших детей

Ответ	Баллы
Открывание глаз
Спонтанное	4
В ответ на голос	3
В ответ на боль	2
Нет	1
Лучший вербальный ответ
Ориентированный и адекватный	5
Спутанный разговор	4
Несоответствующие слова	3
Нечленораздельные звуки	2
Нет	1
Лучшие двигательные реакции
Выполняет команды	6
Локализует боль	5
Сгибание в ответ на боль	4
Патологическая флексия (поза декортикации)	3
Патологическая экстензия (поза децеребрации)	2
Нет	1
Общая сумма	1-15

Таблица 2

Шкала ком Глазго для младенцев