Пациентов следует отключать от искусственной вентиляции легких, если ВЧД остается ниже 15 мм рт.ст. в течение 24 ч и не возрастает при отмене седации. В отличие от взрослых, при отлучении от респиратора детям редко требуется трахеостомия.
Анальгезия и седация необходимы для избежания подъемов ВЧД, связанных с такими процедурами, как санация трахеи и канюлирование вен. Обездвиживание необходимо для подавления судорожной активности. Кроме того, у многих детей развивается заметная мышечная слабость после нервно-мышечной блокады. Это может потребовать продолжения вентиляции.
Судороги оказывают выраженную метаболическую нагрузку на головной мозг и повышают ВЧД. Они чаще наблюдаются у пациентов с низкими показателями по шкале ком Глазго, общим отеком мозга или острой субдуральной гематомой. Длительное повышение ВЧД увеличивает вероятность приступов. В этой ситуации непрерывный мониторинг функций мозга может помочь идентифицировать судорожную активность. Противосудорожные средства показаны, если судорожная активность идентифицирована клинически или на основании мониторинга. Препаратом выбора на первом этапе является фенитоин (дифенин). В некоторых центрах, однако, антиконвульсанты используются профилактически, например фенобарбитон (фенобарбитал), если при проведении КТ обнаружены повреждения паренхимы.
Барбитураты контролируют повышение ВЧД путем уменьшения потребности в кислороде и снижения МК. Они могут быть эффективными при устойчивом, с трудом поддающемся лечению повышенном ВЧД. Однако барбитураты вызывают тяжелую гипотензию, которая часто не устраняется возмещением объема или инотропными препаратами. Это ограничивает применение барбитуратов на практике.
Вопреки традиционным взглядам, недавние наблюдения предположили, что ограничение инфузионной терапии не улучшает исход. Строгое ограничение жидкости может вызвать гипотензию и привести к падению церебрального перфузионного давления. Может наблюдаться церебральный синдром потери натрия в мозге или синдром несоответствующего высвобождения антидиуретического гормона, что требует адекватного возмещения жидкости и электролитов. Гипотонические растворы, такие как 5% декстроза, определенно противопоказаны, если у пациента не развивается несахарный диабет. Предпочтительным является энтеральное питание, цизаприд или эритромицин можно использовать для усиления перистальтики желудка и кишечника. (Цизаприд (cisapride) — агонист серотониновых 5-НТ4-рецепторов. Увеличивает высвобождение ацетилхолина из холинергических окончаний мезентериальных нейронов. Повышает тонус и двигательную активность желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктера нижнего отдела пищевода, предупреждает гастроэзофагальный рефлюкс, ускоряет желудочное и дуоденальное опорожнение. Эритромицин — макролидный антибиотик. Обладает гастрокинетической активностью, являясь агонистом мотилина. Это действие может использоваться при диабетическом парезе желудка и др. — Прим. ред.).
Среднее АД выше при положении на спине, но ВЧД бывает самым низким при поднятии головы ребенка. Оптимальное церебральное перфузионное давление наблюдается при умеренном поднятии головы на 15-30°. Поднятие головы выше 30° снижает перфузионное давление. При неподвижном шейном отделе обструкции возврата крови по яремной вене следует избегать путем раннего удаления шейного воротника. Канюлирование внутренней яремной вены может привести к тромбозу и ухудшить венозный возврат к мозгу.
Лихорадка повышает МК, ВЧД и усиливает отек мозга. Могут потребоваться антипиретики, предотвратить лихорадку поможет седация. Показано, что умеренная гипотермия (32-34°С) помогает контролю за ВЧД и улучшает исход. Гипотермия может обострять легочные инфекции и вызывать выраженную синусовую брадикардию. У более старших детей описаны симптоматические аритмии. Иногда наблюдается временная нейтропения, что предрасполагает к инфекции. Нередки случаи электролитных нарушений.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.