Понятие о лимфомах кожи. Классификация лимфом кожи, страница 6

избежать диагностической ошибки, эти изменения следует оценивать не изолированно, а с учетом других гистологических данных.

Определенное значение для дифференциальной диагностики имеет степень пролиферации эпидермиса: при лимфоме акантоз всегда более выражен. В тех случаях, когда бляшечный парапсориаз проявляется несколько возвышающимися элементами, следует иметь в виду, что при ЛК отечные, расширенные и удлиненные отростки эпидермиса как бы сдавливают узкие, отечные, инфильтрированные сосочки дермы, а при бляшечном парапсориазе картина иная: узкие и удлиненные отростки эпидермиса сдавлены резко расширенными отечными сосочками дермы.

В собственно коже определенное значение имеет уровень, на котором обнаруживаются основные патологические изменения. При бляшечном парапсориазе они локализуются обычно на уровне субпапиллярных кровеносных сосудов, а при лимфоме - с самого начала вокруг сосудов и придатков кожи. Кроме того, при ЛК значительно в большей степени, чем при бляшечном парапсориазе клеточная инфильтрация имеет тенденцию распространяться в сторону эпидермиса и проникать в него. Однако при оценке инфильтрата в дерме не столько важны его выраженность и топография, сколько клеточный состав. При бляшечном парапсориазе инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и небольшого числа гистиоцитов. Единичные эозинофилы могут обнаруживаться в период обострения заболевания; плазматических клеток не бывает никогда. При грибовидном микозе уже в самом начале, когда клеточная реакция выражена весьма умеренно, всегда, кроме лимфоцитов и гистиоцитов, обнаруживают плазматические клетки и эозинофилы. При этом характерно иное, чем при бляшечном парапсориазе, соотношение лимфоцитов и гистиоцитов. Последних при ЛК заметно больше, ядра их крупные и светлые, нередко из них образуются очень характерные скопления. Таким образом, уже в самом начале заболевания инфильтрат при грибовидном микозе имеет полиморфноклеточный характер (т. н. "клеточный музей Унны").

Существенное значение для диагностики, по нашим наблюдениям, имеет состояние лимфатических капилляров. При бляшечном парапсориазе, даже в случаях со слабо выраженной сосудистой и клеточной реакцией, лимфатические капилляры на субпапилляр-ном уровне всегда расширены, что в сочетании с отеком сосочко-вого слоя и клеточной реакцией в подсосочковой зоне дермы в известной степени специфично для этого дерматоза. Даже в период обострения заболевания, когда общий отек и клеточная реакция бывают выражены более значительно, расширение лимфатических 13

капилляров продолжает обращать на себя внимание. При лимфоме же, где общий отек и расширение лимфатических капилляров бывают выражены гораздо более резко, они, тем не менее, не обращают так на себя внимание, как бы теряясь среди других признаков экссудативно-пролиферативного воспаления.

В сомнительных случаях за больными необходимо установить динамическое наблюдение. Несоблюдение этого правила является одной из причин диагностических ошибок.

ЛИМФОЦИТАРНЫЕ МОНОМОРФНОКЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ КОЖИ

Пятнисто-бляшечная форма

По выраженности стадийности течения эта ЛК сходна с классической формой грибовидного микоза. Однако по характеру субъективных и объективных клинических признаков, гистологическим особенностям в начале заболевания, разной чувствительности к терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками она существенно отличается от грибовидного микоза и рассматривается нами как самостоятельная форма.

Первые проявления заболевания возникают на туловище (грудь и живот) или проксимальных отделах конечностей. Они представляют собой разные по размеру, обычно довольно крупные очаги поражения розовато-коричневого или бледно-розового цвета, скорее с шероховатой, чем шелушащейся, поверхностью, четко очерченные. Субъективными ощущениями высыпания не сопровождаются. По внешнему виду и невыраженности субъективных ощущений изменения кожи при этой форме ЛК напоминают проявления бляшечного парапсориаза и нередко так диагностируются.

Иногда рассматриваемая форма ЛК начинается с изменений кожи, идентичных диагностируемым как распространенный фолликулярный муциноз, нозологическая самостоятельность которого в настоящее время, по-видимому, справедливо подвергается сомнению. В подобных случаях поражение кожи имеет распространенный многоочаговый характер бледно-розового цвета, с мелкими, телесного цвета фолликулярными узелками, дающими при пальпации легкое ощущение терки. Характерным симптомом является отсутствие роста волос в очагах поражения. Локализация и размеры очагов различные.

14