Понятие о лимфомах кожи. Классификация лимфом кожи, страница 5

ния, навязчивость интенсивного зуда, торпидность по отношению к традиционной противовоспалительной терапии и т. д.

Значительно больше диагностических трудностей возникает тогда, когда эта форма ЛК начинается с эритемато-сквамозных высыпаний, имеющих сходство с бляшечным парапсориазом. Этот дерматоз встречается не так часто, как экзема и экзематид, и поэтому менее известен врачам. Наибольшие трудности дифференциальной диагностики возникают в период появления первых высыпаний. Определенное значение имеет их первичная локализация:

при бляшечном парапсориазе сыпь в подавляющем большинстве случаев появляется на внутренних поверхностях конечностей, тогда как первые проявления ЛК чаще всего возникают на туловище. Первичным элементом при бляшечном парапсориазе является гладкое, морщинистое или слегка шероховатое пятно, в то время как элемент лимфомы скорее можно назвать бляшкой из-за заметно большей выраженности инфильтрации и отечности. Важное значение имеют и очертания очагов: для бляшечного парапсориаза наиболее характерна удлиненно-овальная полосовидная форма с заостренными концами, а для лимфомы - круглая, полукруглая и, особенно, подковообразная или кольцевидная вследствие сочетания центрального разрешения и эксцентрического роста очага.

Очень характерно для грибовидного микоза появление дочерних мелких элементов около основной бляшки. Цвет очагов поражения имеет меньшее значение в диагностике. Однако, как правило, при бляшечном парапсориазе превалируют розовато-желтый или желтовато-коричневый оттенки, а при лимфоме - розовато-красный или красновато-синюшный. Следует всегда учитывать, что в результате раздражения (нерациональная терапия, давление одеждой) очаги бляшечного парапсориаза могут иногда принимать бляшкоподобный характер, и тогда они более сочны, ярче окрашены и четче контурируются. Важным признаком, свидетельствующим в пользу ЛК, является зуд, который уже в самом начале заболевания является правилом, тогда как для бляшечного парапсориаза правилом является его отсутствие. Если зуд возникает в период обострения бляшечного парапсориаза, то он никак не может быть сравним с зудом при этой ЛК ни по интенсивности, ни по постоянству. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет характер распространения сыпи после возникновения первых высыпаний. При бляшечном парапсориазе пятна, достигнув определенных размеров, могут существовать месяцами и даже годами, внешне не изменяясь. Премикотическая же сыпь уже в течение нескольких месяцев обычно разрешается, но вновь возникает в

11

тех же или других местах и затем принимает распространенный характер.

Когда бляшечный парапсориаз достигает своего полного развития, отличить его от лимфомы в премикотической стадии значительно легче. Помогают в диагностике мономорфность высыпаний, симметричность их расположения, типичная локализация, очень характерное расположение элементов по отношению к оси конечности и туловища, отсутствие экскориаций и выраженной тенденции к слиянию очагов. Кожа головы, лица, ладоней и подошв при парапсориазе не поражается. Напротив, при грибовидном микозе обращает на себя внимание пестрота клинических проявлений как за счет разной величины, очертаний, степени инфильтрации, яркости окраски эритемато-сквамозных элементов, так и за счет возникновения уртикарных, лихеноидных, экземопо-добных высыпаний и многочисленных экскориаций. Характерны отсутствие определенного порядка в расположении очагов поражения и отчетливая тенденция к их слиянию. Нередко поражаются волосистая часть головы и лицо. Признаки общей реакции организма, аденопатия, изменения в периферической крови не могут быть использованы при дифференциальной диагностике, так как они отсутствуют как при бляшечном парапсориазе, так и в начальном периоде грибовидного микоза.

В подавляющем большинстве случаев в дифференциальной диагностике помогает тщательное гистологическое исследование, и оно должно быть правилом. Изменения в эпидермисе при этих болезнях, несомненно, вторичны, и его состояние в диагностике имеет второстепенное значение. Однако участие эпидермиса в патологическом процессе при лимфоме всегда более значительно, чем при бляшечном парапсориазе. Эпидермис в области гладких пятен при парапсориазе бывает практически не изменен; обращает на себя внимание лишь плохая выраженность зернистого слоя. В области пятен с морщинистой поверхностью, кроме плохой выраженности зернистого слоя, обычно имеют место частичная и неравномерная сглаженность отростков эпидермиса, очень умеренная отечность клеток, слабая выраженность вакуолизации некоторых клеток шиповатого слоя и единичные клетки воспаления в межклеточных пространствах. Больше трудностей возникает при оценке состояния эпидермиса в случаях, когда парапсориаз обостряется, так как экссудативно-пролиферативные изменения и экзо-цитоз при этом бывают более выраженными, вплоть до образования мелких полостей, иногда даже с клетками воспаления в них, что вызывает ассоциации с грибовидным микозом. Для того чтобы

12