Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка отмечается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки слущен, наблюдаются единичные первичные аффекты Ашоффа. В брыжейке отростка выраженное полнокровие и лейкоцитарные инфильтраты.
Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в червеобразном отростке. Гангренозный аппендицит может быть следствием флегмонозного, либо первичный - в результате тромбоза аппендикулярной артерии. Тотальный некроз отростка бывает сравнительно редко.
Макроскопически отросток утолщен, черного или грязно-зеленого цвета, рыхлый, легко рвется. На поверхности отростка имеются налеты фибрина. На органах и тканях, окружающих отросток, также фибринозные наложения (рис.12)
 |
Рис. 12. Гангренозный аппендицит (гангрена верхушки отростка).
В брюшной полости содержится гнойный выпот с каловым запахом.
Микроскопически слои червеобразного отростка в участке деструкции не дифференцированы, имеют вид некротизированной ткани, а в остальных отделах отростка - картина типичного флегмонозного воспаления.
Перфоративный аппендицит наступет вследствие перфорации деструктивного поражения червеобразного отростка. Перфорации бывают одиночные и множественные, чаще расположены на верхушке отростка. Участки некроза грязно-зеленого цвета, из них изливается зловонный, нередко ихорозный гной. Окружающие органы и брюшина покрыты массивными наложениями фибрина (рис.13).
Рис. 13. Гангренозный перфоративный аппендицит
В брюшной полости - обильный гнойный выпот и иногда каловые камни, выпавшие из червеобразного отростка. Микроскопически те же изменения, что и при гангренозном аппендиците.
При всех формах деструктивного аппендицита возможно распространение воспалительного процесса за пределы отростка. Это может быть очаговый или диффузный периаппендицит со скоплением фибрино-лейкоцитного экссудата на серозном покрове (П.Ф. Калитиевский). При перфорации стенки отростка по брыжеечному краю, развивается гнойный мезентериолит, с образованием абсцесса в брыжейке отростка.
При распространении воспалительного процесса за пределы отростка, возникает либо местный, либо распространенный гнойный перитонит, часто приводящий к смерти больного.
В некоторых наблюдениях происходит склеивание петель кишечника, большого сальника за счет фибрина, рыхлых спаек и образуются ограниченные абсцессы, которые наиболее часто локализуются в правой подвздошной области. Под влиянием сил гравитации экссудат распространяется в полость малого таза, где образуются «дуглас - абсцессы». Гнойники (абсцессы) могут возникнуть между петлями тонкой кишки (межпетлевые), в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах. Прорыв абсцессов в брюшную полость способствует рецидиву перитонита и генирелизации инфекции.
При перфорации червеобразного отростка в забрюшинное пространство происходит образование забрюшинных абсцессов иногда - флегмоны забрюшинной клетчатки. Редко гнойник может прорваться в поддиафрагмальное пространство или же проникнуть под пупартовой связкой на бедро через lacuna musculorum.
Забрюшинные абсцессы нередко сопровождаются мезентериальным тромбофлебитом. При этом грозном осложнении в воспалительный процесс вовлекаются вены портальной системы (пилефлебит), что приводит к формированию абсцессов печени.
А.А. Русанов (1979) предлагает образующиеся гнойники при аппендиците разделить на: гнойники, развивающиеся непосредственно у червеобразного отростка (рис. 14).
а) Внутрибрюшинные пристеночные:
1. Подвздошный – прилежит к передней брюшной стенке у верхней передней ости повздошной кости и верхней части пупартовой связки.
2. Передний пристеночный – прилежит к передней брюшной стенке,сзади правой прямой мышцы и у пупартовой связки. Образуется при положении отростка кнутри и книзу от слепой кишки.
3. Подвздошно-поясничный – прилежит к поясничной части брюшной стенки, сзади слепой кишки, образуется при положении отростка кнаружи и сверху от слепой кишки.
4. Подпеченочный – прилежит к брюшной стенке у нижних ребер, располагается под правой долей печени, впереди почки и выше правого угла толстой кишки. Образуется при направлении длинного отростка кнаружи и вверх, при высоком положении слепой кишки.
б) Внутрибрюшинный не пристеночный – гной скапливается между окружающими отросток, спаянными между собой петлями кишок и сальником, к брюшной стенке не прилежит. Образуется при положении отростка кнутри слепой кишки.
в) Внутрибрыжеечный абсцесс – скопление гноя происходит между листками брыжейки подвздошной кишки. Образуется при частичном или полном расположении отростка в брыжеечной клетчатке.
г) Забрюшинный абсцесс – гной располагается сзади слепой кишки в забрюшинной клетчатке. Проникая под подвздошно-поясничную фасцию, может распространяться по ходу мышц на бедро.
II. Отдаленные гнойники.
А. Дуглас – абсцесс.
Б. Поддиафрагмальный абсцесс.
В. Межкишечные абсцессы.
Рис. 14. Локализация гнойников при аппендиците
1- подвздошный; 2 – передний пристеночный; 3 - подвздошно-поясничный; 4 - подпечёночный; 5 – забрюшинный.
При поражении забрюшинной и пресакральной клетчатки могут развиваться гнойный менингит и перидурит.
Известны случаи формирования аппендикулярных и кишечных свищей: между пупком и полостью абсцесса, между отростком и фаллопиевой трубой.
В некоторых случаях формируется аппендикулярный инфильтрат, который представляет собой воспалительную опухоль, образованную конгломератом спаянных между собой петель кишок, сегментом большого сальника, жировыми подвесками, правосторонних придатков матки и вначале рыхлыми, а затем плотными спайками. Возможны три варианта исхода аппендикулярного инфильтрата: регрессия, абсцедирование и фиброзная трансформация, которая наблюдается при длительном течении воспалительного процесса, сопровождается деформацией органов и может привести к спаечной кишечной непроходимости.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.